早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的超聲早期診斷價(jià)值

李 曉 LI Xiao

冼江鳳 XIAN Jiangfeng

早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的超聲早期診斷價(jià)值

李 曉 LI Xiao

冼江鳳 XIAN Jiangfeng

目的觀察早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PIVH）的超聲表現(xiàn)，評(píng)價(jià)顱腦超聲早期診斷PIVH的價(jià)值。資料與方法555例早產(chǎn)兒進(jìn)行床邊顱腦超聲檢查，回顧性分析其超聲圖像特征，并進(jìn)行Papile分級(jí)，以Ⅲ、Ⅳ級(jí)PIVH為重度出血。結(jié)果超聲檢出PIVH 125例（22.52%），其中Papile Ⅰ級(jí)111例（88.8%），表現(xiàn)為側(cè)腦室前角后下方、丘腦尾狀核溝處強(qiáng)回聲團(tuán)；Papile Ⅱ級(jí)7例（5.6%），表現(xiàn)為側(cè)腦室三角區(qū)及后角內(nèi)脈絡(luò)膜叢回聲增強(qiáng)、形態(tài)不規(guī)則增寬或孤立團(tuán)塊影；Papile Ⅲ級(jí) 7例（5.6%），表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)伴腦室擴(kuò)張。重度PIVH 7例（1.26%）。胎齡＜32周、≥32周早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率分別為45.05%、16.89%；出生體重＜1500 g、≥1500 g早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率分別為44.16%、19.04%，胎齡＜32周、出生體重＜1500 g的早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率明顯高于胎齡≥32周、出生體重≥1500 g的早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.334、23.978, P＜0.01）。結(jié)論早產(chǎn)兒胎齡越小、出生體重越低，PIVH發(fā)生率越高。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行常規(guī)顱腦超聲檢查能早期診斷PIVH并能進(jìn)行Papile分級(jí)，以早期指導(dǎo)臨床干預(yù)治療。

腦出血；腦室；超聲檢查，多普勒，彩色；嬰兒，早產(chǎn)

顱內(nèi)出血是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage, PIVH）是顱內(nèi)出血最常見的類型，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，存活者可以發(fā)生腦積水、認(rèn)知障礙、腦癱、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。如何早期診斷早產(chǎn)兒PIVH，對(duì)臨床早期干預(yù)、早期合理治療、減輕早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、改善患兒生存質(zhì)量非常重要。臨床確診PIVH主要依靠影像學(xué)檢查[2,3]。目前，超聲診斷PIVH特異性較高，成為常規(guī)篩查早產(chǎn)兒早期有無PIVH及隨訪PIVH轉(zhuǎn)歸的首選方法。本研究主要從顱腦超聲技術(shù)的角度，回顧性分析555例早產(chǎn)兒的超聲圖像特征，探討顱腦超聲在早期診斷PIVH中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011-01～2012-12在南寧市婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院的555例早產(chǎn)兒，胎齡＜37周，出生后1周內(nèi)常規(guī)進(jìn)行第一次床邊顱腦超聲檢查，以后每周復(fù)查一次，直至出院。其中男332例，女223例；出生體重420～3450 g，平均（2043.86±488.02）g；分娩方式：順產(chǎn)250例，剖宮產(chǎn)297例，臀位助產(chǎn)4例，臀牽引2例，足牽引2例；胎齡26.0～36.8周，平均（33.89±2.27）周。行顱腦超聲檢查前患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用阿洛卡3500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～7 MHz。于患兒靜息或睡眠狀態(tài)下進(jìn)行床邊超聲檢查，將探頭置于前囟部位，由前向后行扇形連續(xù)掃查，獲得經(jīng)額葉、側(cè)腦室前角、室間孔及第三腦室、側(cè)腦室三角區(qū)、枕葉水平的冠狀切面，再將探頭旋轉(zhuǎn)90°，由正中向左右兩側(cè)連續(xù)掃查，獲得正中矢狀切面、經(jīng)兩側(cè)腦室旁矢狀切面、經(jīng)兩側(cè)腦島旁矢狀切面。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) PIVH診斷采用Papile分級(jí)法[4]：Ⅰ級(jí)：單側(cè)或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血（SEH）；Ⅱ級(jí)：室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無腦室增大；Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室增大；Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍白質(zhì)髓靜脈出血性梗死。Ⅰ、Ⅱ級(jí)PIVH為輕度出血，Ⅲ、Ⅳ級(jí)PIVH為重度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 555例早產(chǎn)兒中，125例經(jīng)顱腦超聲診斷為PIVH，其中Papile Ⅰ級(jí)111例（88.8%），即室管膜下出血，表現(xiàn)為冠狀面位于側(cè)腦室前角后下方、矢狀面位于丘腦尾狀核溝處強(qiáng)回聲團(tuán)（圖1）；Ⅱ級(jí)7例（5.6%），表現(xiàn)為側(cè)腦室三角區(qū)及后角部位脈絡(luò)膜叢回聲增強(qiáng)、形態(tài)不規(guī)則增寬或孤立團(tuán)塊影（圖2）；Ⅲ級(jí)7例（5.6%），表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)可見不規(guī)則積血強(qiáng)回聲團(tuán)，伴不同程度的腦室擴(kuò)張（圖3）。本組PIVH總發(fā)生率和重度PIVH發(fā)生率分別為22.52%（125/555）、1.26%（7/555）。

圖1 患兒女，胎齡34+2周，出生體重2240 g。出生后第2天超聲示雙側(cè)Papile Ⅰ級(jí)腦室內(nèi)出血（室管膜下出血）。箭示左、右側(cè)旁矢狀切面丘腦尾狀核溝處強(qiáng)回聲團(tuán)

圖2 患兒男，胎齡29+5周，出生體重1400 g。出生后第4天超聲示左側(cè)Papile Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血。左圖示左側(cè)旁矢狀切面脈絡(luò)膜叢不規(guī)則增寬，右圖示冠狀面左側(cè)脈絡(luò)膜叢形態(tài)不規(guī)則，右側(cè)形態(tài)正常

圖3 患兒女，胎齡27+3周，出生體重950 g。出生后第4天超聲示雙側(cè)Papile Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血。箭示左、右側(cè)旁矢狀面?zhèn)饶X室內(nèi)均可見不規(guī)則積血塊，伴側(cè)腦室擴(kuò)張

2.2 不同胎齡早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率比較 胎齡＜32周的早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率為45.05%（50/111），顯著高于胎齡≥32周的早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率（16.89%, 75/444），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.334, P＜0.01）。

2.3 不同出生體重早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率比較 出生體重＜1500 g的早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率為44.16%（34/77），顯著高于出生體重≥1500 g的早產(chǎn)兒PIVH總發(fā)病率（19.04%, 91/478），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.978, P＜0.01）。

3 討論

早產(chǎn)兒是一類易引起不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的高危人群，由于其腦血管發(fā)育不成熟，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，當(dāng)受到小胎齡、低出生體重、窒息復(fù)蘇、低氧血癥、機(jī)械通氣等高危因素的影響引起顱內(nèi)壓和腦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)，由于室管膜下胚胎生發(fā)基質(zhì)和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管內(nèi)皮無基膜保護(hù)，毛細(xì)血管的伸展性較差，細(xì)胞間的連接易于斷裂而引起出血[5,6]。對(duì)于早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率，國內(nèi)外不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)道差異較大。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)早產(chǎn)兒腦損傷多中心協(xié)作研究組調(diào)查報(bào)告[7]顯示，受調(diào)查7個(gè)城市的早產(chǎn)兒總PIVH和重度PIVH發(fā)生率分別為10.8%和2.4%，Papile Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)出血發(fā)生率分別為22.6%、54.7%、17.2%、5.4%。本研究中總PIVH和重度PIVH發(fā)生率分別為22.52%和1.26%，Papile Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)出血發(fā)生率分別為88.8%、5.6%、5.6%、0。本研究中Ⅰ～Ⅳ級(jí)出血的發(fā)生率分布與多中心研究組差異較大，其原因可能為本研究納入的患兒病情較綜合性醫(yī)院相對(duì)較輕，因而Papile Ⅰ級(jí)PIVH明顯多于多中心研究組，重度PIVH明顯少于多中心研究組。

引起早產(chǎn)兒PIVH的高危因素較為復(fù)雜，其中小胎齡與低出生體重是主要的高危因素[5,8]。本研究結(jié)果顯示，胎齡越?。ǎ?2周）、出生體重越低（＜1500 g），PIVH發(fā)生率越高，顯著高于胎齡≥32周及出生體重≥1500 g的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率。

本組診斷的125例PIVH中，有12例PIVH超聲首次診斷陽性的時(shí)間為出生后24～60 d，之前均常規(guī)定期床邊超聲篩查未見異常，該結(jié)果與韓玉昆[9]報(bào)道的首次診斷早產(chǎn)兒PIVH的時(shí)間通常在生后72 h、很少在1周后診斷不同，也有別于美國神經(jīng)學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)“最晚在出生后3周能被探查到”[10]，其原因可能與該部分患兒繼發(fā)性顱內(nèi)出血（如機(jī)械通氣或原有基礎(chǔ)疾病病情加重）或維生素K缺乏引起的遲發(fā)型顱內(nèi)出血有關(guān)。因此，為了避免漏診，建議相關(guān)陰性病例仍有必要持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察至出生后2個(gè)月。

此外，本研究中有3例室管膜下出血早產(chǎn)兒在出生后第一天行顱腦超聲檢查時(shí)，已表現(xiàn)為出血灶吸收后形成的囊腔改變。由于新鮮出血超聲表現(xiàn)為高回聲，隨著出血灶內(nèi)血紅蛋白的分解、吸收，高回聲區(qū)逐漸變?yōu)榈突芈暋o回聲，最后形成囊腔改變，此過程至少需要數(shù)天時(shí)間。根據(jù)此動(dòng)態(tài)演變過程判斷，生后即出現(xiàn)囊腔改變可能提示為胎兒期顱內(nèi)出血。

早產(chǎn)兒輕度PIVH在新生兒期大多數(shù)無或僅有輕微的臨床癥狀和體征，易被忽視而漏診。然而，即使是輕度腦損傷，仍可能在學(xué)齡期或青春期出現(xiàn)腦癱、癲癇、智力低下等預(yù)后不良的表現(xiàn)[11]。因此，對(duì)這類高危人群應(yīng)該盡早確診、早期干預(yù)、合理治療，以降低其傷殘率，改善患兒的生活質(zhì)量。

目前，超聲診斷PIVH的敏感性優(yōu)于CT、MRI，尤其對(duì)PapileⅠ級(jí)PIVH的分辨力最高，診斷率幾乎可達(dá)100%，而CT及MRI的診斷率均在50%以下[12]，與超聲對(duì)顱腦中心部位高分辨率的診斷特性和對(duì)低濃度的血紅蛋白量具有較高的敏感性有關(guān)[13]。當(dāng)腦脊液中紅細(xì)胞壓積僅為0.2%時(shí)，超聲即可以分辨，并且其診斷出血吸收的時(shí)間可達(dá)出生后3個(gè)月或更久。CT、MRI診斷PIVH具有時(shí)限性：CT診斷PIVH一般在出生后1周內(nèi)分辨力最高，隨著出血的吸收，血腫在CT中的密度也逐漸降低，與周圍組織的密度接近，則不易辨認(rèn)。MRI對(duì)新鮮出血的分辨力較低，7～10 d后，T1W1和T2W1呈高信號(hào)。同時(shí)CT、MRI因受斷層厚度的限制，易漏診室管膜下和腦室內(nèi)較小的出血團(tuán)塊[3]。

鑒于CT檢查有射線輻射，CT、MRI檢查價(jià)格昂貴，又不能進(jìn)行床邊檢查，如搬動(dòng)患兒檢查會(huì)導(dǎo)致全身血壓波動(dòng)較大，可能引起腦血流動(dòng)力學(xué)突然發(fā)生改變和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，從而易誘發(fā)PIVH。因此，目前國內(nèi)外均不提倡對(duì)早產(chǎn)兒在出生后早期進(jìn)行CT或MRI檢查，而提倡床邊顱腦超聲檢查[10,14]。顱腦超聲技術(shù)具有無輻射、便捷、廉價(jià)、可以床邊檢查、可重復(fù)性及對(duì)顱腦中央部位分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，在新生兒中具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值[3,15]。超聲應(yīng)該作為早產(chǎn)兒PIVH的常規(guī)篩查項(xiàng)目和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法，為臨床提供治療依據(jù)。此外，對(duì)于出血后梗阻性腦積水這一常見并發(fā)癥，超聲還可以指導(dǎo)連續(xù)腰穿治療及評(píng)估療效[1]。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Ultrasound in Early Diagnosis of Periventricular-intraventricular Hemorrhage in Premature Infants

PurposeTo observe the ultrasonographic features of periventricularintraventricular hemorrhage (PIVH) in preterm infants, to evaluate the value of cranial ultrasound for early diagnosis of PIVH.Results125 PIVH cases (22.52%) were detected by ultrasound, of which 111 cases (88.8%) were Papile gradeⅠ, manifested as hyperechoic group localized in the rear and below lateral ventricle anterior horn and in the sulcus of hypothalamic caudate nucleuscaudate; 7 cases (5.6%) were Papile gradeⅡ, manifested as increased echogenicity, irregular widen or isolated mass shadow of the choroid plexus within the triangle zone and posterior horn of the lateral ventricle; 7 cases (5.6%) were Papile gradeⅢ, manifested as hyperechoic group within the lateral ventricle with ventricular dilatation. 7 cases (1.26%) were severe PIVH. Overall incidence rates of PIVH in premature children whose gestational age was ＜32 weeks and≥32 weeks were 45.05% and 16.89% respectively; overall incidence rates of PIVH for preterm infants whose birth weight were ＜1500 g and≥1500 g were 44.16% and 19.04%, overall incidence of PIVH of preterm infants with gestational age ＜32 weeks and birth weight ＜1500 g was significantly higher than their contemporaries with gestational age≥ 32 weeks and birth weight≥1500 g, and the differences were statistically significant (χ2=40.334, 23.978; P＜0.01).Materials andMethods555 cases of premature children underwent bedside cranial ultrasound examination, characteristics of their ultrasound images were retrospectively analyzed and categorized with Papile grading, grad e Ⅲ andⅣ PIVH were defined as severe bleeding.ConclusionIncidence of PIVH becomes higher when the gestational age of preterm child is smaller and the birth weight is lower. Performing routine cranial ultrasound examination for preterm infants is important for early diagnosis of PIVH and Papile grading, thus will instruct the clinical intervention in early stage.

Cerebral hemorrhage; Cerebral ventricles; Ultrasonography, Doppler, color; Infant, premature

南寧市婦幼保健院超聲科 廣西南寧530011

李 曉

Department of Ultrasound, Nanning Maternal and Child Health Hospital, Nanning 530011, China

Address Correspondence to: LI Xiao

E-mail: doctorlx2012@126.com

R722.6；R445.1

2013-08-30

修回日期：2013-09-29

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第10期：749-751，753

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 749-751, 753

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.008