全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才教育培訓模式的探索研究

劉冬瑩，董雪，周海燕

·全科醫(yī)學教育研究·

全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才教育培訓模式的探索研究

劉冬瑩，董雪，周海燕

目的探索全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才教育培訓模式，并對其實踐后的效果進行評估。方法在對該衛(wèi)生院衛(wèi)生人員基本情況與教育培訓需求進行調(diào)查分析的基礎上，結合轄區(qū)內(nèi)流行病學調(diào)查結果及全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對適宜人才隊伍的要求，進行培訓方案設計，并在開展培訓實踐后，通過問卷調(diào)查、團體訪談及測試方式進行培訓效果評估。結果接受培訓人員對教學水平、教學內(nèi)容滿意度為95.2%(40/42)，教學方法滿意度為92.9%(39/42)，教材滿意度為90.5%(38/42)，課程安排、培訓管理滿意度為97.6%(41/42);78.6%(33/42)能夠掌握或基本掌握全科醫(yī)學基本理論，88.1%(37/42)掌握或基本掌握公共衛(wèi)生基礎與技術、社區(qū)衛(wèi)生服務基礎理論與技術、適宜技術。接受培訓人員認為培訓對自身基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務水平提升幫助較大，但自我學習能力尚不足。結論個性化、精細化設計的短期培訓對提升農(nóng)村衛(wèi)生人員服務能力是必要的，自學意識、自學能力的提升，以及人才隊伍建設長效機制的建立，也是不容忽視的問題。

全科醫(yī)學教育;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;培訓模式

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的中間樞紐，是保證衛(wèi)生服務諸多功能在農(nóng)村基層落實的關鍵環(huán)節(jié)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展與其衛(wèi)生人才隊伍的建設密不可分，合理配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源，建立一支穩(wěn)定且具有較高素質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍，不僅是保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務質(zhì)量、提高服務水平的基礎，更是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求［1］。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應產(chǎn)品開發(fā)”中“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才培養(yǎng)及培訓模式研究”子項目的成果。該項目以天津市寶坻區(qū)口東衛(wèi)生院為載體，研究建立全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本研究在對該衛(wèi)生院衛(wèi)生人員基本情況與教育培訓需求進行調(diào)查分析的基礎上，結合轄區(qū)內(nèi)流行病學調(diào)查結果及全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對適宜人才隊伍的要求，開展培訓實踐并進行培訓效果評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象以口東衛(wèi)生院31名衛(wèi)生技術人員與隸屬于該院的14名鄉(xiāng)村醫(yī)生為培訓對象。人員基本情況見表1。

1.2 研究方法通過問卷調(diào)查、團體深度訪談、試卷分析等方法收集資料，了解培訓對象教育培訓現(xiàn)狀、需求及現(xiàn)有知識能力水平。

1.3 培訓方案設計與實施

1.3.1 培訓目標通過系統(tǒng)化設計培訓內(nèi)容與培訓實施，全面提升樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員整體知識與技術水平，進而提升該衛(wèi)生院基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務能力，達到全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求。

表1 天津市寶坻區(qū)口東衛(wèi)生院衛(wèi)生人員基本情況Table 1 Basic situation of themedical talents in Tianjin Koudong township hospital

1.3.2 培訓內(nèi)容設計在項目建設期內(nèi)，對該衛(wèi)生院專業(yè)技術人員進行培訓。將培訓內(nèi)容整體劃分為相互聯(lián)系的五大模塊:全科醫(yī)學基礎理論模塊、社區(qū)衛(wèi)生服務基礎模塊、公共衛(wèi)生基礎模塊、臨床醫(yī)療模塊和農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術模塊。根據(jù)培訓內(nèi)容的難易程度，進一步劃分為全體衛(wèi)生技術人員參加的培訓和技術骨干參加的培訓。農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術包括公共衛(wèi)生適宜技術、中醫(yī)適宜技術和西醫(yī)適宜技術，其中公共衛(wèi)生適宜技術根據(jù)內(nèi)容穿插在社區(qū)衛(wèi)生服務基礎和公共衛(wèi)生基礎兩個模塊中培訓(見圖1)。

1.3.3 培訓實施根據(jù)人才培養(yǎng)方案，于2011年6月—2012年3月完成全部培訓任務。采用模塊化的培訓方式，大模塊下包含小模塊，每一次培訓是一個相對獨立的專題。這種培訓方式主要考慮到接受培訓人員均為在職職工，工學矛盾問題突出，在系統(tǒng)化設計培訓內(nèi)容之后，將培訓內(nèi)容劃分為相對獨立的模塊，其優(yōu)勢在于時間安排更為靈活，不同層次、不同類別的專業(yè)技術人員可以根據(jù)個人基礎與工作情況靈活安排學習。培訓采取面授與自學相結合的方式，為樣本衛(wèi)生院提供了大量參考教材與相關書籍。其中面授培訓時間為40 d，總計320學時，根據(jù)該院時間安排從全科醫(yī)學教育培訓中心下派相關專家、教師到衛(wèi)生院授課。

2 結果

培訓效果主要評估內(nèi)容包括:參加培訓的衛(wèi)生技術人員對培訓過程的滿意度;知識、技能的掌握情況;參加培訓的衛(wèi)生技術人員學習理念、學習習慣的轉變情況;樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)長效機制的建立情況;樣本衛(wèi)生院整體醫(yī)療技術水平提升情況。主要采用的評估方法包括:以衛(wèi)生技術人員為對象的培訓效果問卷調(diào)查與小組訪談;實施培訓前的測驗與實施培訓后的測驗對比。

2.1 問卷調(diào)查結果共42人參加效果評價問卷調(diào)查與測試，包括31名衛(wèi)生技術人員和11名鄉(xiāng)村醫(yī)生。問卷調(diào)查結果表明，教學水平、教學內(nèi)容滿意度為95.2%(40/42)，教學方法滿意度為92.9%(39/42)，教材滿意度為90.5%(38/ 42)，課程安排、培訓管理滿意度為97.6%(41/42)。見表2。

從培訓內(nèi)容的掌握程度上來說，78.6%(33/42)能夠掌握或基本掌握全科醫(yī)學基本理論，88.1%(37/42)掌握或基本掌握公共衛(wèi)生基礎與技術、社區(qū)衛(wèi)生服務基礎理論與技術、適宜技術。全科醫(yī)學基本理論、公共衛(wèi)生基礎與技術、社區(qū)衛(wèi)生服務基本理論與技術三項培訓內(nèi)容有1～2人完全不能掌握，均為醫(yī)技人員，見表3。

圖1 口東衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員短期培訓內(nèi)容Figure 1 The short-time training project content for themedical talents in Koudong township hospital

表2 學員對此次培訓的滿意情況〔n(%)〕Table 2 The satisfaction of the training project

表3 學員對培訓內(nèi)容的掌握情況〔n(%)〕Table 3 Themastering condition of the training content

培訓對學員學習理念、學習習慣產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面:85.7%(36/42)對全科醫(yī)學有了全面的認識，71.4%(30/42)認為自己的知識有所更新，59.5%(25/42)認為專業(yè)技術水平有所提高，47.6%(20/42)認為服務觀念有所轉變，38.1%(16/42)認為學習動機有所增強，33.3% (14/42)認為培訓為可持續(xù)發(fā)展提供可能。然而，57.1% (24/42)的學員認為培訓不能滿足需要，還應該進行更加深入的培訓，19.1%(8/42)的學員認為雖然培訓不能滿足需要，但是為自我學習能力的提高提供了支持。

培訓對工作行為所產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面: 76.2%(32/42)為患者(居民)提供健康教育的時間明顯增多，61.9%(26/42)能夠更好地處理醫(yī)患關系，50.0% (21/42)診療思維方式更加傾向于全科思維，42.9%(18/ 42)工作中能夠應用培訓所學的新技術。從回收問卷中所提到的建議和意見中可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學員希望今后可以經(jīng)常開展一些培訓，培訓對個人業(yè)務水平的提高非常有效。

2.2 團體訪談結果共有8名學員參加小組訪談，包括醫(yī)生6名，護士2名。訪談主題包括以下幾方面:“對哪些課程印象最深刻?”、“哪些適宜技術對工作最有幫助?”、“工作方式發(fā)生了什么變化?”、“整體素質(zhì)及精神面貌是否有了明顯改觀?”、“是否能夠?qū)⒄n堂學習與自學相結合?”。

從培訓課程角度來說，學員認為所有老師授課水平都很高，特別是對全科診療思維、醫(yī)患溝通、健康教育等課程印象最深刻，主要是因為教師授課的方式比較靈活，內(nèi)容比較新鮮。此外學員認為來自于臨床一線的教師在授課時能夠更多地將臨床案例和臨床新進展帶入課堂，這對學員來說很有吸引力，但惟一遺憾的是學時太少。適宜技術對工作都很有幫助，特別是心電圖、糖尿病、急救、婦女保健、兒童保健等，大家認為這些知識既常用但自己掌握的又不是太好，通過培訓可以為患者和村民提供更好的醫(yī)療服務。接受培訓后，衛(wèi)生技術人員工作方式最明顯的變化是對患者做健康宣教的意識和能力顯著提高了。一位全科醫(yī)生談到:“從前因為知識缺乏，想和患者講也講不出來，現(xiàn)在通過培訓，這些知識都有所增加，知道該怎么指導患者了。而且我們現(xiàn)在還主動到村子里，給他們上課，做健康教育。通過這種形式，我感覺自己的知識在慢慢積累，對個人很有好處。”此外還有一個最為明顯的變化是，在診療過程中更傾向于運用全科思維了。一名在村衛(wèi)生室從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的人員談到:“以前來個高血壓的患者，我就給他們開點藥就完事了，現(xiàn)在我會問他一些和生活方式、個人脾氣秉性還有家庭關系等有關的一些事情，有時還會調(diào)解家庭矛盾，會給他一些飲食指導、生活方式指導?？傊孟窆ぷ鞣懂牪辉倬窒抻诖蜥?、開藥了?！边@與問卷調(diào)查的結果是一致的。

訪談對象普遍認為此次培訓對工作非常有幫助，個人整體素質(zhì)都有所提高，但是因為工作太忙，休息時間少，本人自學的時間顯得不足，更傾向于教師的面授，盡管授課老師提供了相關自學材料，但是幾乎沒有人在課后深入、廣泛的閱讀和學習。自學能力不足是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的共性。另外，大家一致認為，此次培訓有利于專業(yè)技術的提高，但是還不夠深入，希望今后能夠經(jīng)常開展類似培訓，特別是來自臨床一線的醫(yī)生更受他們歡迎，因為可以知道更多的學科新進展和臨床用藥新進展。對于適宜技術的培訓，訪談對象希望能有更多的動手機會，最好可以有機會出去進修。通過本項目培訓，在職人員和醫(yī)院管理人員都認識到培訓的重要性和培訓所產(chǎn)生的明顯效果，本次培訓結束后，醫(yī)院開始定期組織職工參加更為適用且多樣的培訓項目。

2.3 試卷測試結果采用培訓前調(diào)研使用的同一套試題對學員進行培訓后測試，兩次測試間隔一年半時間，培訓前的測試并未做成績反饋與分析，具有較高的同測信度。培訓前護士平均得分為(61.5±8.0)分，培訓后平均得分為(72.0±5.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(n=5，t=2.404，P＜0.05);培訓前中醫(yī)師平均得分為(57.0±8.0)分，培訓后平均得分(58.0 ±4.7)分，差異無統(tǒng)計學意義(n=5，t=0.241，P＞0.05);培訓前西醫(yī)師平均分為(57.0±10.0)分，培訓后平均得分(57.0±6.0)分，差異無統(tǒng)計學意(n=15，t= 0.000，P＞0.05)。因測試題與培訓內(nèi)容并無直接聯(lián)系，大部分內(nèi)容需要培訓者自學掌握與鞏固，因此測試結果反映出，樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員自我學習能力不足，參考書籍與資料利用不充分。

2.4 培訓過程中存在的問題由于培訓對象為不同專業(yè)崗位衛(wèi)生技術人員，培訓方案設計應為多層次、多類別的。但培訓對象的總量較小，每一專業(yè)類別多則十幾人，少則幾人，分層培訓很難實施。因此，培訓方案的不足之處在于其內(nèi)容更適合醫(yī)生群體，對護理人員和其他衛(wèi)生技術人員的針對性不足，他們?nèi)皂殔⒓觽€性化的培訓。另外，工學矛盾突出，難以保證每次課程全體衛(wèi)生技術人員均能參加。原計劃為提高整體培訓效益，希望周邊其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員自愿參加培訓的設想難以實現(xiàn)，使得整個培訓項目的實施成本較高。

3 討論

有研究提出農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓應注重個性化，即根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生人員個人不同的學習需求和個性特點，在培訓內(nèi)容和方法上因人而異，因材施教，充分體現(xiàn)了以人為本的核心要求，充分尊重農(nóng)村衛(wèi)生人員在教育培訓中的主體地位，最大程度地激發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生人員的學習興趣，提高培訓的針對性和實效性［2］。本項目的培訓實踐作為個案，在個性化、精細化開展農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓方面進行了有益的探索。取得成績的同時，以下癥結性問題也不容忽視。

3.1 自學意識與自學能力的提升問題培訓前后試卷測試的結果比較出乎意料:醫(yī)生培訓前后的測試成績無顯著差異，而護理人員測試成績提高顯著。在教育培訓方面，護理人員比醫(yī)生的受重視程度差很多，所有護理人員基本未參加過培訓。雖然此次培訓對護理人員的針對性并不強，但她們可能更珍惜學習機會，成績能夠有所提高。醫(yī)生雖然對培訓主觀感覺收獲很大，但他們工作之余的自學意識與自學能力不強，這也與處于項目建設期工作量增加相關，衛(wèi)生院定期組織學習交流的相關制度與學習氛圍尚未完全建立。因此，切實提高農(nóng)村衛(wèi)生技術人員的素質(zhì)、能力、水平，單靠短期培訓很難有較大幅度提升，提高他們的自學意識、自學能力是當務之急。

3.2 人才隊伍建設長效機制的建立問題一定時期內(nèi)的集中培訓所取得的效果是顯著的，也是有限的。集中培訓的方式本身具有局限性，一般以面授為主，討論、技能操作、自學為輔，但是全科型衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，在作為綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的輪轉與見習學習是必不可少的環(huán)節(jié)。因此，建立符合全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求的人力資源團隊，除了在項目建設期內(nèi)完成一定量的集中培訓之外，人才隊伍建設長效機制的建立必不可少。

首先，該衛(wèi)生院應引入經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生進入專業(yè)技術人員隊伍，并作為骨干力量進行培養(yǎng)，他們也將優(yōu)化醫(yī)生隊伍的年齡結構，形成梯隊。其次，應利用當?shù)厝漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地對該院現(xiàn)有醫(yī)師進行臨床輪轉形式的培訓，具體培訓內(nèi)容可參照衛(wèi)生部近期頒布的“全科醫(yī)師骨干培訓大綱”或“全科醫(yī)師轉崗培訓大綱”。第三，該院現(xiàn)有醫(yī)師應輪流到工作開展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進修學習1個月以上。第四，對該院醫(yī)生之外的其他衛(wèi)生技術人員應制定個性化培訓方案，給他們創(chuàng)造與本崗工作相關的培訓機會。第五，創(chuàng)造不斷學習與知識更新的條件，建議該院為專業(yè)技術人員訂閱優(yōu)秀專業(yè)期刊2～3種，定期購置專業(yè)書籍，為專業(yè)技術人員提供利用互聯(lián)網(wǎng)學習的軟硬件條件與資源。第六，在院內(nèi)創(chuàng)造學習交流氛圍，并給專業(yè)技術人員一定的學習壓力:定期開辦學習交流會、案例討論會等專題活動;要求專業(yè)技術人員修滿繼續(xù)教育學分;為其提供適宜培訓信息;為其創(chuàng)造培訓條件;定期開展多種形式的院內(nèi)考核。

1 汪道鑫，丁勇.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生學歷教育教學的現(xiàn)狀與對策［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28(4):277-278.

2 季寧東，丁善戎，薛彩萍，等.農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓提倡個性化［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6(13):178-179.

General Practitioner Training M odel in A Township Hospital

LIU Dong-ying，DONG Xue，ZHOU Hai-yan.Tianjin Medical College，Tianjin 300222，China

Objective To explore and evaluatea general practitioner trainingmodel in a township hospital.Methods A training program was designed based on personnel quality，their training demands，epidemiological data，medical personnel requirements of the township hospital.The training program was carried outand evaluated with questionnaire，group interview and tests among the trainees.Results The satisfaction rate on teaching level and content，teaching approaches，textbooks，curriculum andmanagementwas95.2%(40/42)，92.9%(39/42)，90.5%(38/42)，and 97.6%(41/42)，respectively.About 78.6%(33/42)of the trainees could grasp or basically grasp the basic theories of general practice and 88.1%(37/42)could grasp or basically grasp the public health theoriesand technologies，community health service theoriesand technologies，and appropriate technologies.The trainers believed that the training program improved their medical and public health service quality.However，they felt inadequate in self-learning.Conclusion Tailor-made and carefully-designed short-term training program is necessary to improve the competence of themedical personnel in township hospitals.Yet self-learning consciousness and abilities，and medical team construction are also important problems to be solved.

General practice education;Township hospital;Trainingmodel

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.022

2012-10-08;

2012-11-30)

(本文編輯:崔沙沙)

國家科技部“十一五”重點支撐項目(2008BAI65B00)

300222天津市，天津醫(yī)學高等?？茖W校

劉冬瑩，300222天津市，天津醫(yī)學高等專科學校; E-mail:ldy721223@sina.com