從“透熱轉(zhuǎn)氣\"新解龍膽瀉肝湯等方劑

【摘要】通過深入分析葉天士“透熱轉(zhuǎn)氣”治法，來重新認(rèn)識(shí)并說明龍膽瀉肝湯的組方的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，以此加深對(duì)于肝經(jīng)熱證組方的認(rèn)識(shí)，并把“透熱轉(zhuǎn)氣”的組方思路推廣到用來認(rèn)識(shí)多血之臟熱證的組方，以希望對(duì)臨床實(shí)踐有所裨益。

【關(guān)鍵詞】透熱轉(zhuǎn)氣；葉天士；趙紹琴；龍膽瀉肝湯；清營(yíng)湯

【中圖分類號(hào)】R285.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517（2013）11-0035-02

1問題的引出

龍膽瀉肝湯是臨床效果頗佳的著名方劑?！斗絼W(xué)》七版教材從《醫(yī)方集解·瀉火之劑》引出本方，其主治為“濕熱，脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋萎，陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”即是治療肝經(jīng)濕熱下注或肝經(jīng)實(shí)火上炎，其組成為龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草、車前子，認(rèn)為龍膽草利肝膽清熱除濕為君；黃芩、梔子助君藥瀉火除濕為臣；澤瀉、木通、車前子導(dǎo)濕熱從水道而去，為佐；而當(dāng)歸、生地補(bǔ)充被實(shí)火灼傷的營(yíng)血，及由于苦寒、滲利之藥而傷的營(yíng)血，亦為佐；柴胡引諸藥歸肝經(jīng)，生甘草和中，二物功兼佐使。筆者認(rèn)為這樣解釋并未徹底。首先無論是肝經(jīng)濕熱還是肝經(jīng)實(shí)火，都是實(shí)證，特別是濕邪未除，用用歸、地來補(bǔ)陰血是不恰當(dāng)?shù)?。其次，肝?jīng)實(shí)火為何要用利水之品？再次這樣解釋顯得各個(gè)結(jié)構(gòu)比較割裂，并未把整個(gè)處方的動(dòng)態(tài)聯(lián)系展現(xiàn)出來。

2什么是“透熱轉(zhuǎn)氣”

人體所謂的“熱邪”多是由于陽氣閉郁產(chǎn)生的，即王孟英言“風(fēng)寒燥濕悉能化火，此由郁遏使然”[2]。朱丹溪也言“氣有余便是火”?？梢娡飧屑膊∈侨绱?，內(nèi)傷疾病也是如此。肝經(jīng)濕熱是由于濕邪閉郁肝氣而出現(xiàn)，肝經(jīng)實(shí)熱是肝氣疏調(diào)不暢，郁而化熱。而在肝這種多血之臟，郁遏的陽氣又容易引起營(yíng)血分的閉郁，即“由氣及營(yíng)”，也就是葉天士言“入營(yíng)”。這時(shí)可以產(chǎn)生兩方面的病理變化：一是熱邪消爍津液，損傷正氣；一是熱邪煉液成痰，痰濕又反過來滯澀氣血的運(yùn)行。這時(shí)無論是肝經(jīng)濕熱還是肝經(jīng)實(shí)熱，都出現(xiàn)了由氣分閉郁引起的營(yíng)分閉郁，并且產(chǎn)生了新的病理產(chǎn)物。這時(shí)要解除氣營(yíng)的閉郁，只靠宣散、清解氣分不能解決，葉天士就提出了“透熱轉(zhuǎn)氣”的辦法。什么是透熱轉(zhuǎn)氣？趙紹琴先生認(rèn)為“熱邪入營(yíng)，營(yíng)熱之所以不能順利透轉(zhuǎn)到氣分來，是因?yàn)闋I(yíng)與氣之間有阻礙。在清營(yíng)熱養(yǎng)營(yíng)陰的基礎(chǔ)上若再能排除營(yíng)熱外達(dá)的障礙，那么已入營(yíng)之熱就可以迅速轉(zhuǎn)出氣分而解。這種排除障礙使已入營(yíng)之熱外透的方法即所謂‘透熱轉(zhuǎn)氣’?！倍芭懦龤鉅I(yíng)外達(dá)的障礙”包括了消除閉郁氣分的邪氣，也包括了“氣營(yíng)間”的“阻礙”，即由于氣營(yíng)閉郁而產(chǎn)生的新的病理產(chǎn)物（痰濕）。筆者認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣除了以上“排除氣營(yíng)外達(dá)的障礙”、“清營(yíng)熱”“養(yǎng)營(yíng)陰”三個(gè)方面還應(yīng)該包括宣透氣分，通行營(yíng)分兩點(diǎn)，而通行營(yíng)分又具體體現(xiàn)在用利水滲濕藥流通水道以通行營(yíng)分、或者通行血分以通行營(yíng)分、或者通降陽明以通行氣營(yíng)這三個(gè)方面。例如葉氏《外感溫?zé)嵴摗分v“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳…。純鮮絳色者，包絡(luò)受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等?！逼渲邢恰Ⅴr生地涼營(yíng)養(yǎng)營(yíng)；連翹宣散上焦氣分；石菖蒲化痰，通心竅以消除氣營(yíng)間阻滯；郁金通行血分（如《本草匯言》：“郁金，清氣化痰散瘀之藥也，…氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)…?！庇秩纭侗静輦湟罚骸啊庥?，泄血，破瘀。”可見郁金的功效不僅僅是宣散氣分，它還能通行血分，并且有解除“氣血火痰”膠結(jié)郁遏的特殊功效）以助閉郁的營(yíng)分流通；這就是一個(gè)比較完整的“熱郁心包一透熱轉(zhuǎn)氣”方劑結(jié)構(gòu)。葉天士也常用通降腑氣的方法來解除氣血的窒閉，如《臨證指南醫(yī)案·疫》“朱。疫癘穢邪從口鼻而受，分布三焦，彌漫神識(shí)，不是風(fēng)寒客邪，亦非停滯里證，故發(fā)散消導(dǎo)即犯劫津之戒，與傷寒六經(jīng)大不相同。今喉通丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受穢邪，逆走月亶中。當(dāng)清血絡(luò)以防結(jié)閉，然必大用解毒以驅(qū)其穢，必九日外不至昏聵，冀其邪去正復(fù)。犀角、連翹、生地、玄參、菖蒲、郁金、銀花、金汁”。此案由“疫癘穢邪”內(nèi)犯心竅，閉郁營(yíng)血，是一個(gè)典型的濕邪內(nèi)迫營(yíng)血的病案，故葉天士用銀花、連翹宣散氣分；犀角、生地、玄參涼營(yíng)養(yǎng)營(yíng)；菖蒲化痰除濕開心竅，以消除氣營(yíng)間阻滯；郁金通行血分以幫助解除營(yíng)分的閉郁；金汁清熱解毒兼有導(dǎo)下的作用來通降陽明。這些組方的五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在以下的透熱轉(zhuǎn)氣處方的舉例中都從不同側(cè)面體現(xiàn)了出來。需要指出的是，“流通水道以通行營(yíng)分”體現(xiàn)了葉天士所謂“通陽不在溫而在利小便”的治法。葉氏這句話歷來都被認(rèn)為是適用于治療濕溫病，其實(shí)在外感溫病初期不管是濕溫病還是溫?zé)岵?，津液損傷在多數(shù)時(shí)候并不是疾病的主要矛盾，在治療上要考慮的是盡早、就近地驅(qū)邪外出，即是解除衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)層次的閉郁。“通陽不在溫而在利小便”就是說熱邪閉郁營(yíng)分，要解除營(yíng)分的閉郁就可以適當(dāng)?shù)赜谩袄”恪币酝ㄐ兴馈⒘魍I(yíng)分的方法來配合宣通營(yíng)分，消除病理產(chǎn)物，以下舉出的吳鞠通根據(jù)葉天士醫(yī)案訂立的幾個(gè)方劑就能明顯展示出來。值得指出的是養(yǎng)營(yíng)陰的意義更多是在與新化生的營(yíng)陰具有較強(qiáng)的活力，能夠幫助通行營(yíng)氣，解除閉郁，而“補(bǔ)虛”即補(bǔ)充營(yíng)陰的消耗則是次要的，但不可否認(rèn)它也確有養(yǎng)正托邪之功。吳鞠通深入研究了葉天士的醫(yī)案醫(yī)論，定立的清營(yíng)湯歷來被認(rèn)為是透熱轉(zhuǎn)氣的代表方，其組成可以分為三組，即以銀花、連翹、黃連開降氣分；以犀角、生地、玄參、麥冬涼營(yíng)、養(yǎng)營(yíng)；以竹葉心利水除濕、消除氣營(yíng)間阻滯并流動(dòng)營(yíng)分。另外，對(duì)于熱邪閉郁、內(nèi)迫營(yíng)血，而見神混譫語，吳鞠通提出的清官湯可以拆為以連翹心、蓮子心開降氣分；以犀角尖、連心麥冬、元參心涼營(yíng)、養(yǎng)營(yíng)；以竹葉卷心利水除濕、消除氣營(yíng)間阻滯并流動(dòng)營(yíng)分。在方后注的加減法中，吳鞠通又特別說明“漸欲神昏加銀花三錢、荷葉二錢、石菖蒲一錢”，旨在用銀花、石菖蒲加強(qiáng)開宣氣分；荷葉加強(qiáng)流動(dòng)營(yíng)分；并且石菖蒲還有加強(qiáng)宣化上焦痰濕的作用。還有，手太陰暑溫發(fā)汗后余邪不解，吳鞠通提出的清絡(luò)飲可以拆為鮮銀花、鮮扁豆花辛涼芳香開宣氣分；西瓜翠衣養(yǎng)營(yíng)、涼營(yíng)；鮮竹葉心、鮮荷葉邊利水除濕、消除氣營(yíng)間阻滯并流動(dòng)營(yíng)分。

3用“透熱轉(zhuǎn)氣”來認(rèn)識(shí)龍膽瀉肝湯的組方思路

通過以上分析，筆者認(rèn)為：龍膽瀉肝湯的結(jié)構(gòu)應(yīng)該分成龍膽草、黃芩、梔子、柴胡宣降氣分；當(dāng)歸、生地、生甘草涼營(yíng)、養(yǎng)營(yíng)；澤瀉、木通、車前子利水除濕、消除氣營(yíng)間阻滯并流通水道以通行營(yíng)分；當(dāng)歸還通過通行血分的方式來從內(nèi)幫助營(yíng)分的宣達(dá)。這樣整個(gè)方劑的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)就展現(xiàn)了出來，而且對(duì)肝經(jīng)熱證的組方認(rèn)識(shí)具有通行的指導(dǎo)意義。另外，當(dāng)歸龍薈丸（組成為當(dāng)歸、龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩、蘆薈、青黛、大黃、木香、麝香）的結(jié)構(gòu)可以拆為龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩清解氣分；青黛清氣分并流通營(yíng)分；當(dāng)歸通過通行血分的方式來從內(nèi)幫助營(yíng)分的宣達(dá)；麝香、木香宣暢氣機(jī)；大黃、蘆薈通過借道陽明，急降腑氣來通條氣機(jī)、排除水液來調(diào)動(dòng)全身營(yíng)血的流布。通過本方的結(jié)構(gòu)可之本方證較重急，氣血幾欲窒閉，而成嚴(yán)重的升降出入障礙，有性命之憂，故用借道陽明，急降腑氣，并用麝香等宣散，但是本方急而不亂，重而有節(jié)，注重了氣血津等方面，更用當(dāng)歸辛熱之品來使本方寒而不滯，頗具手眼，由此細(xì)繹，可得古方加減之法。4指導(dǎo)認(rèn)識(shí)其他多血之臟郁熱證的組方

對(duì)于同是多血之臟的心，導(dǎo)赤散也從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了治療邪入營(yíng)，透熱轉(zhuǎn)氣的法度。

其組成為生地黃、木通、生甘草、竹葉，其中生地黃合生甘草涼營(yíng)、養(yǎng)營(yíng)；木通、竹葉通利水道，流通營(yíng)氣；而竹葉這一味《本草綱目》言其“甚芳烈”，《別錄》言其“味辛平，大寒”，“主胸中痰熱，咳逆上氣”，由此可知，它不僅有利水道的作用，還有宣散，化痰的作用，可見古人組方選藥之精當(dāng)。

總的來說，歷代體現(xiàn)透熱轉(zhuǎn)氣這一治法的方劑還很多。如清胃散治療胃有積熱用黃連、升麻宣降氣分；生地涼營(yíng)養(yǎng)營(yíng)；當(dāng)歸、升麻、丹皮共同通行營(yíng)分、消除氣營(yíng)間阻滯，在這種氣營(yíng)的流動(dòng)中，就消除了氣營(yíng)的閉郁。又如芍藥湯治療赤白下利，用黃連、黃芩、木香、檳榔行氣降氣，消除氣分的阻滯，即“調(diào)氣則后重自除”；用當(dāng)歸、芍藥、官桂、甘草、大黃理營(yíng)氣，消除營(yíng)分的阻滯即“行血?jiǎng)t便膿自愈”，全方通過通導(dǎo)濕熱積滯從大便而去消除了氣營(yíng)的閉郁，體現(xiàn)了透熱轉(zhuǎn)氣的配伍法度。對(duì)于這種氣營(yíng)閉郁所產(chǎn)生的郁熱證，歷代各家多是會(huì)治療，但是道理沒有講得很清楚。幸得葉天士“透熱轉(zhuǎn)氣”一語，及吳鞠通訂立清營(yíng)湯條文，及趙紹琴先生的深入闡發(fā)，才讓我們有一個(gè)深入認(rèn)識(shí)這些方劑的工具。而本文用當(dāng)歸龍薈丸、導(dǎo)赤散、清胃散、芍藥湯等不是外感溫病中氣營(yíng)同病的處方來舉例說明透熱轉(zhuǎn)氣這個(gè)法度，是為了展示出透熱轉(zhuǎn)氣這個(gè)法度不僅是適用于外感溫病，而且也適用于指導(dǎo)多種內(nèi)傷雜病熱郁證的治療。