談對張仲景論胸痹證治的認(rèn)識

【摘要】筆者通過對《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇的學(xué)習(xí)，從胸痹的發(fā)生、類型和治療三個(gè)方面提出對張仲景論治胸痹的認(rèn)識，進(jìn)一步了解此篇一病三癥的關(guān)系。期冀加深仲景學(xué)術(shù)思想的理解。

【關(guān)鍵詞】金匱要略；胸痹；探析

【中圖分類號】R256.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-8517（2013）11-0020-02

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了“胸痹”一名，如《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”，而《內(nèi)經(jīng)》中對疾病的藥物治療涉及甚少。張仲景《金匱要略》“胸痹”篇中，在論述胸痹病因病機(jī)的基礎(chǔ)上提出了胸痹相關(guān)病證的藥物治療九方，補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》中的不足。筆者通過對該篇的重溫學(xué)習(xí)，從以下幾方面提出對仲景論述胸痹的認(rèn)識。不足之處，希冀前輩同學(xué)予以指正。

1胸痹的發(fā)生

首先應(yīng)該說對于“胸痹”一名，胸為病位，痹言病機(jī)。而在具體發(fā)病上，《靈樞·百病始生》日：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”不難看出，張仲景對于胸痹便是從本虛標(biāo)實(shí)兩方面進(jìn)行論治。正如仲景在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出“若五藏元真通暢，人即安和?！比舴粗?，則是“客氣邪風(fēng)，中人多死。”對于“胸痹”這一具體病癥來說，仲景根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，進(jìn)一步指出了“陽微陰弦”。就如《胸痹心痛短氣病脈證治》篇中條文1指出胸痹的發(fā)作，便是本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)在脈相上：陽微，即是上焦虛寒，胸陽不振的本虛之象；陰弦，即是陰邪上乘，寒邪內(nèi)停的標(biāo)實(shí)之征。這同時(shí)也是對具體病癥提出具體的診斷。應(yīng)該說“陽微陰弦”四字既是強(qiáng)調(diào)脈證，也指出了本病的病因病機(jī)，所謂病機(jī)是脈癥的內(nèi)映，脈癥是病機(jī)的外候，正是有了陰盛陽衰的病因病機(jī)存在，才有了此等脈癥表現(xiàn)。同時(shí)，篇中條文2也提出了鑒別診斷：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”，認(rèn)為，有宿食等實(shí)邪導(dǎo)致的呼吸短促困難的癥狀需要與陽虛陰盛的胸痹區(qū)別。從條文2對“短氣”實(shí)證鑒別的強(qiáng)調(diào)不難推斷，“短氣”一癥是胸痹的主癥之一，這也可以從后續(xù)條文的論述中進(jìn)一步得到驗(yàn)證?？梢娭倬氨孀C用心之細(xì)。

2胸痹的類型

對于胸痹標(biāo)實(shí)的病因及治療，總的來說，仲景主要分為痰壅和氣滯兩方面。

2.1陽虛痰壅對于痰濁阻滯為邪，仲景在條文3提出主癥是：喘息咳唾，短氣，胸背痛。脈象上表現(xiàn)為：寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。由于胸痹患者本是陽虛，故心陽不振，心的元真不暢，推動(dòng)乏力。因?yàn)榇缈诿}候上焦，所以脈象沉而遲。脾為生痰之源，位于中焦，主運(yùn)化水谷。因?yàn)殛P(guān)脈小緊數(shù)，可知有停飲，陰邪內(nèi)盛。由于陽虛陰盛，故陰邪上乘，閉阻胸陽，導(dǎo)致肺氣不宣則短氣，喘息，痰飲內(nèi)盛則咳唾，閉阻不通，故胸背痛。如《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛”。對于條文4提出：“胸痹不得臥，心痛徽背”則是條文3描述病情進(jìn)一步發(fā)展所出現(xiàn)的癥狀，因?yàn)樘碉媽訇?，即是寒邪，也是濕邪，濕邪趨下，痰飲盛則不得臥，寒邪重則閉重，故心痛微背。如果陰寒之邪進(jìn)一步加重，則導(dǎo)致陰盛損陽，致使胸陽進(jìn)一步衰微，閉阻加重，如《醫(yī)宗金鑒》云：“陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄”故條文9述“心痛徼背，背痛微背心”?？芍^是痰壅胸痹的危重階段。

2.2氣郁而滯氣滯為主導(dǎo)致胸痹則是以心痞，氣塞為主。條文6言胸中氣塞，短氣，主要因胸陽不振，導(dǎo)致肺的功能失常，宣發(fā)肅降功能失常減退，邪氣阻塞胸膈，肺氣不得往來流利，故氣逆為塞，為痞。條文8講：“心中痞，諸逆，心懸痛”也是因?yàn)殛枤獠贿\(yùn)，寒停氣逆而導(dǎo)致。條文5講：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”氣郁而成痞，氣逆不降，當(dāng)中之害。

2.3血瘀致痹對于血瘀導(dǎo)致的胸痹，仲景在“胸痹”篇中沒有明確表達(dá)。然我們從條文9可以看出，胸痹重癥時(shí)寒邪凝滯已經(jīng)導(dǎo)致血凝成瘀。如《靈樞·癰疽》所述：“寒氣客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則脈不通?！绷硗?，我們從《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中提出：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！笨梢钥闯雒枋鲳鲅獙?dǎo)致胸滿的癥狀，然而有論有法無藥?！夺t(yī)宗金鑒》云：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也”，《諸病源候論》也指出：“胸痹之候，胸中幅幅如滿，噎塞不利”，應(yīng)該說與此不無關(guān)系，后世瘀血理論的發(fā)展也與此不無相關(guān)，難以離開此理論的指導(dǎo)。

3胸痹的治療

對于胸痹的治療，張仲景重在通陽逐陰，以“溫”、“通”為大法，根據(jù)“隨證治之”的原則，予以豁痰，理氣，補(bǔ)虛。在痰盛為主的情況下，用藥上注重以宣痹通陽，豁痰下氣。藥用瓜蔞開痰散結(jié)，薤白通陽下氣，白酒溫助藥勢，共奏通陽宣痹，豁痰散結(jié)的功效，或加半夏逐飲降逆，以治痰盛閉重導(dǎo)致的喘不能臥。如果是邪重陽微，此時(shí)陽微閉重，心脈阻滯，非豁痰下氣所能。則逐飲同時(shí)更注重助陽，以烏頭赤石脂丸，溫心陽、散陰寒、通心絡(luò)，看似開郁散寒，實(shí)則寓補(bǔ)陽于攻邪。

對于氣滯為主的治療上，則是理氣通陽為主，輔以逐飲補(bǔ)虛。主要以桂枝通陽理氣，枳實(shí)破氣開結(jié)，并且根據(jù)邪正盛虛不同而采取異病同治，對于氣滯重則偏重理氣宣肺，對于痰飲偏重則宣肺逐飲，對于偏虛者則補(bǔ)氣助陽，對于陰邪盛則偏攻邪逐飲。治療上雖是隨證治之為總則，卻是時(shí)時(shí)不離開以恢復(fù)“五臟元真通暢”為指導(dǎo)原則，從用藥上我們可窺一斑，如以白酒、薤白通陽，杏仁，茯苓宣肺化飲，桂枝、枳實(shí)通陽理氣，瓜蔞實(shí)豁痰寬胸，茯苓、白術(shù)燥濕健脾，附子、干姜溫陽散寒，總以恢復(fù)五臟功能為要。另外，還提出了急救的思想，如條文7講的用薏苡附子散緩解胸痹急性發(fā)作。

4結(jié)語

通過本篇學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為此篇題目雖為三癥，實(shí)則一病，應(yīng)該說心痛、短氣均是胸痹的主癥，病機(jī)上歸為仲景所說元真不暢，應(yīng)該說條文與條文所描述的癥狀病情實(shí)際上是一個(gè)發(fā)展經(jīng)過，氣滯有輕（條文8），重（條文6），虛實(shí)夾雜（條文5）之分，痰壅也有輕（條文3），重（條文4），危（條文9）之分，同時(shí)氣滯之證也較痰壅之證稍輕。張仲景《金匱要略》“胸痹”篇中雖然只包含九文九法，然而通過對本篇的學(xué)習(xí)后，筆者認(rèn)為此篇所涵括的內(nèi)容卻不止停留于單獨(dú)對于胸痹的治療用藥上。其還充分體現(xiàn)了仲景的對疾病發(fā)病觀、辨治觀、預(yù)防觀三觀的思想。而在對于瘀血導(dǎo)致胸痹的論述方面，雖有論無方，卻為后世血瘀學(xué)說奠定基礎(chǔ)。

（收稿日期：2013.04.01）