直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突10例

【摘要】目的：探討應(yīng)用直腸粘膜緊縮術(shù)加直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突的療效。方法：回顧性分析我科10例單純直腸前突患者采用直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療經(jīng)過及術(shù)后療效，解決直腸黏膜松弛，使直腸前突消失。結(jié)果：本組患者手術(shù)均順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，經(jīng)過隨訪，9例患者臨床癥狀完全消失，1例患者臨床癥狀明顯緩解。結(jié)論：對于單純直腸前突，采用直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH手術(shù)結(jié)合中醫(yī)方法創(chuàng)傷小、操作簡單、效果好，是值得進(jìn)一步研究應(yīng)用的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】直腸前突；直腸粘膜緊縮術(shù)；PPH術(shù)；中醫(yī)辨證施治

【中圖分類號】R574.63

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-8517（2013）11-0017-03

直腸前突（reetoeele，RC），即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。多為患者陰道隔薄弱以至于直腸前壁在長期壓力刺激下突入陰道內(nèi)，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由于排便習(xí)慣不良、臨廁努掙、婦女產(chǎn)傷及老年身體機(jī)能漸衰等導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)改變，或氣機(jī)阻滯、或氣陰兩虛、或陽虛寒凝，日久腸胃受損所致；為出口阻塞綜合征之一，屬中醫(yī)文獻(xiàn)中“便秘”、“大便難”范疇。直腸前突是女性出口梗阻型便秘中最常見的原因，占排便困難病例的30%～60%。我科自2010年7月以來診斷和篩選了患有單純直腸前突的女性病人10例，應(yīng)用直腸粘膜緊縮術(shù)及直腸粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）結(jié)合中醫(yī)辨證治療，均療效顯著，現(xiàn)將治療方法及體會報(bào)告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料本組10例患者均為女性，年齡28～61歲，平均42歲，病程2～17年。10例病人肛門指診時均可觸及直腸前壁向前膨出，有明顯的囊袋狀薄弱區(qū)；術(shù)前排糞造影提示輕度直腸前突2例，中度直腸前突8例，以前均未行系統(tǒng)診療，自行口服通便藥物，效果不佳。主要癥狀均有不同程度的排便困難、便不盡、單次排便時間長、有勁使不上、排便間隔時間長、下墜感明顯，甚或伴有腹脹。

1.2手術(shù)方法術(shù)前一晚予患者口服番瀉葉行腸道準(zhǔn)備，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行骶管麻醉至肛門松弛、疼痛消失，碘伏消毒會陰部皮膚，鋪無菌單，用0.1%新潔爾滅消毒肛管及直腸，為防止術(shù)后肛門狹窄，人工指力擴(kuò)張肛門后將環(huán)形透明擴(kuò)張器插入肛管內(nèi)，用“10”號絲線于會陰部皮膚縫合固定，取出內(nèi)芯，依據(jù)排糞造影及指檢判斷直腸前突的深度和寬度，根據(jù)直腸前突的大小，在直腸前突粘膜部用2號絲線橫行“8”字（下側(cè)黏膜進(jìn)針穿進(jìn)黏膜下層，再從上側(cè)黏膜出針，返折后從相鄰下側(cè)黏膜進(jìn)針，縱向上端黏膜出針）間斷縫合4～6針，使松弛的直腸前壁黏膜能夠緊縮牽拉形成一橫行帶；或者用中血管彎鉗鉗夾直腸前壁松弛黏膜組織后縱行連續(xù)縫合至恥骨聯(lián)合下端黏膜后上下兩端打結(jié)緊縮松弛黏膜及黏膜下層，每處柱狀縫合后間隔約1cm，以便能夠加強(qiáng)直腸肌層之間的縱行折疊，來消除直腸陰道隔之間的薄弱區(qū)域?？p合的時候必須保持松弛黏膜下部寬上部窄，才能夠使被緊縮的黏膜組織呈塔形存在，以避免在直腸縫合黏膜的上端形成黏膜瓣。然后在齒線上約3.O～4.0cm處用7號絲線從6、12點(diǎn)位黏膜為起始點(diǎn)進(jìn)針開始行環(huán)形荷包縫合，荷包縫線時沿順時針方向行黏膜及黏膜下層縫合，注意必須將緊縮的直腸前壁粘膜帶縫合在荷包內(nèi)，荷包縫合完畢后將手指伸入直腸內(nèi)指診，以便感覺荷包縫合環(huán)是否有遺漏，確認(rèn)無誤后，將PPH吻合器旋至到最大限度，插入肛門內(nèi)，使其頭端伸長至荷包縫合線的上方，收緊荷包縫線并打結(jié)。用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔引出并將兩條縫線的尾端打結(jié)以防止滑脫，適度牽拉將直腸粘膜及緊縮的黏膜帶拉入吻合器套管腔內(nèi)，此時應(yīng)指診檢查陰道后壁有無異常，確認(rèn)無誤后，拉緊縫線，順時針旋轉(zhuǎn)吻合器使紅色指針進(jìn)入指示窗的指示帶位置，打開保險(xiǎn)鈕，擊發(fā)吻合器，維持擊發(fā)狀態(tài)60秒以防止出血。然后將吻合器調(diào)節(jié)螺母逆時針輕輕旋開，從直腸內(nèi)移出，檢查切除黏膜組織大小及完整度，此時吻合環(huán)在齒線上約1.5～2cm處，仔細(xì)檢查吻合口處是否有出血，如有活動性出血予局部“1”號絲線行“8”字縫扎止血。進(jìn)一步檢查所有傷口無活動性出血后，手術(shù)滿意后，取出環(huán)形透明擴(kuò)張器，肛內(nèi)內(nèi)置消炎止痛栓，吻合口處予碘伏紗條放置以保護(hù)吻合口，于肛管內(nèi)放置裹有排氣管的錐形凡士林紗布卷，外置塔形紗布加壓包扎固定。1.3圍手術(shù)期處理術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素3～7天。術(shù)后適當(dāng)控制飲食攝入3日。術(shù)后第2天即可下床適當(dāng)活動，指導(dǎo)患者多食高纖維食物，多飲水，養(yǎng)成良好的定時排便習(xí)慣，保持大便通暢，可酌情給予潤腸通便藥物以促進(jìn)排便。通過中醫(yī)的飲食養(yǎng)生理論進(jìn)一步指導(dǎo)疾病治療。肛門局部每日予本院特色中藥制劑洗痔液（主要藥物組成為：苦參、黃柏、地膚子、蛇床子、冰片等）熏洗、坐浴，配以復(fù)方黃連膏（主要藥物組成為黃連等）、消炎止痛栓（主要藥物組成為鹽酸黃連素粉等）換藥等以清熱利濕生肌對癥支持治療。

1.4中醫(yī)辨證論治術(shù)后根據(jù)患者癥狀體征進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。4例患者證屬脾虛氣陷證，治宜補(bǔ)氣潤腸、健脾升陽，方用補(bǔ)中益氣湯加味內(nèi)服，處方為生黃芪、炒白術(shù)、人參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、肉桂、薏苡仁、炙甘草；重用黃芪補(bǔ)中益氣，人參、炙草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以增黃芪之功，當(dāng)歸、肉桂養(yǎng)血和營、溫通助陽，陳皮、苡仁理氣和胃，使補(bǔ)而不滯；柴胡、升麻升陽舉陷，助君藥升提下陷之中氣。5例患者證屬氣機(jī)阻滯證，治宜順氣行滯通便，方用六磨湯加味內(nèi)服，處方為檳榔、沉香、烏藥、木香、大黃、枳殼、青皮、杏仁、香附、桔梗；方中檳榔下氣導(dǎo)滯，能直達(dá)下焦而破堅(jiān)，配以沉香、木香、烏藥行氣止痛，合香附、青皮疏肝理氣之力，枳殼、大黃行氣除滿，杏仁下氣潤腸，配以桔梗提壺揭蓋，開肺氣以利大腸。1例患者證屬氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰通便，方用八珍湯加味內(nèi)服，處方為人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、炙甘草、黃芪、山茱萸、肉蓯蓉；重用人參甘溫益氣，健補(bǔ)脾胃，白術(shù)既補(bǔ)脾胃之氣，又運(yùn)脾燥濕，當(dāng)歸、熟地滋補(bǔ)營血，加之白芍養(yǎng)血斂陰，肉蓯蓉、山茱萸補(bǔ)腎助陽、潤腸通便，川芎活血行氣、茯苓健脾利濕，兩者共奏補(bǔ)而不滯之效，全方合用共助益氣養(yǎng)陰通便。以上方藥均為每日一劑，7日為一療程，一般治療3個療程。

1.5直腸前突療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中提出的直腸前突療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，肛門指診直腸前壁無明顯前突；好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，直腸前突深度變?。粺o效：癥狀體征無變化或加重。

2結(jié)果

本組10例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間為30～60min，住院時間7～10天（平均8天），本組病例術(shù)后檢查直腸粘膜松弛現(xiàn)象消失或明顯減輕，手指按壓直腸前壁，覺前壁較緊張，凹陷深度明顯減輕，前突寬度變短。全部手術(shù)均一次成功。12小時后換藥見肛周無明顯腫脹，無出血及異常分泌物流出。手術(shù)后排便阻塞感消失，排便通暢。1例患者有輕度肛門下墜感，未予特殊治療，癥狀自行消失。術(shù)后第7天肛門指診檢查吻合口通暢、無狹窄。術(shù)后隨訪半年，9例患者便秘癥狀完全消失，1例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有排便困難、排便不盡感，飲食調(diào)節(jié)即可緩解。

3討論

人體氣機(jī)之通達(dá)乃是大腸維持正常傳導(dǎo)之根本，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為與心、肝、肺、脾、三焦密切相關(guān)。本病多見于分娩后及中、老年婦女，引起本病的病因病機(jī)主要有四方面：①脾虛氣陷：素體虛弱，中氣不足，升舉無力，導(dǎo)致津虧血弱，固攝失司，致便出不利。②氣機(jī)阻滯：憂思過度，情志不舒，或久坐少動，氣機(jī)難以條達(dá)，通降失常，引起魄門啟閉失利，導(dǎo)致便出困難。③氣陰兩傷：勞倦內(nèi)傷、久病孕產(chǎn)、年老體虛之人，氣陰兩虧，大腸傳導(dǎo)無力、津枯失于潤養(yǎng)則大腸干澀，導(dǎo)致便下困難。④陽虛寒凝：陽虛體弱，或年高體衰，陰寒內(nèi)生，日久腸失溫潤致濁陰凝結(jié)，糟粕內(nèi)停，不得下行，大便艱澀。

西醫(yī)則認(rèn)為直腸前壁主要由直腸陰道隔支撐，而該隔則主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁極易向前膨出，類似疝突出，保守治療常難奏效，目前國內(nèi)對本病主要采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的方式主要有經(jīng)直腸閉式和開放式修補(bǔ)、經(jīng)陰道和會陰修補(bǔ)等，但這些手術(shù)都或多或少的存在著一些不足之處。PPH手術(shù)是近年來提出的借助醫(yī)療器械治療痔的一個新方法，它的出現(xiàn)在肛腸外科的應(yīng)用提供了一種更佳的手術(shù)方式。直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH治療直腸前突直腸前突的機(jī)制在于通過將直腸前突部位松弛黏膜緊縮，人為調(diào)節(jié)切除組織前后大小，來切除松弛的直腸粘膜組織，以消除囊袋，從而達(dá)到可以懸吊、提拉前突的直腸黏膜，使修復(fù)后直腸前壁緊繃，恢復(fù)成為一個平行的界面，加上術(shù)后由于吻合口局部炎癥反應(yīng)及吻合釘所致的異物刺激，使吻合口周圍的粘膜組織產(chǎn)生瘢痕，形成纖維化固定，增加了直腸前壁的張力，增加直腸的順應(yīng)性，使糞便能夠正常通過直腸從肛門排出_7]。但消除直腸前突只是治標(biāo)，只有配合中醫(yī)藥治療，標(biāo)本兼治才能使疾病痊愈。

并發(fā)癥的預(yù)防：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，尤其是清潔灌腸，以防止術(shù)后排便過早污染術(shù)口，出現(xiàn)感染。②手術(shù)麻醉效果必須理想，才能夠使肛門直腸周圍肌群松弛，手術(shù)視野暴露充分。③手術(shù)時人工指力擴(kuò)肛應(yīng)達(dá)六指，可有效預(yù)防術(shù)后疤痕形成所致肛門直腸狹窄。④直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及荷包縫合是操作的關(guān)鍵。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合時要注意跨度不要太大，組織間隙縫合要均勻。并且直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及荷包縫合兩者縫合黏膜時要嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度，縫疊技術(shù)要熟練，縫針僅限直腸黏膜下層。此外荷包縫合一般應(yīng)在齒線上方3～4cm左右為適合。⑤對于直腸前突的女性患者，進(jìn)行直腸黏膜緊縮及荷包縫合直腸前壁時務(wù)必謹(jǐn)慎，縫合深度一定要掌握適宜，收緊荷包打結(jié)后擊發(fā)吻合器前必須要用手指通過陰道檢查陰道后壁，以避免切除肌層過厚或損傷陰道后壁導(dǎo)致直腸陰道瘺。⑥吻合完成后退出吻合器一定要仔細(xì)檢查吻合口，確保吻合口引流通暢，無直腸狹窄，無錯位吻合，無活動性出血。⑦術(shù)后適當(dāng)控制飲食攝入，禁食辛辣刺激性食物，以免過早排便造成術(shù)口感染。⑧適當(dāng)活動，以利分泌物引流通暢，鼓勵患者多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免排便困難術(shù)口張力過大導(dǎo)致出血。⑨因本手術(shù)為有菌沾染手術(shù)，手術(shù)為污染環(huán)境，配合輸注抗生素預(yù)防術(shù)口感染，中醫(yī)辨證論治中藥內(nèi)服調(diào)理，肛門局部每日予本院特色中藥制劑洗痔液熏洗、坐浴，復(fù)方黃連膏、消炎止痛栓肛內(nèi)塞藥等對癥支持治療清熱利濕生肌以促進(jìn)術(shù)口愈合。⑩每天觀察肛門是否有出血及其他異常分泌物流出。術(shù)后第7天行肛門指診檢查，檢查吻合口通暢情況及直腸粘膜松弛緩解程度。

PPH術(shù)治療作為近年來在臨床上逐漸開展的一項(xiàng)新術(shù)式，配合直腸黏膜緊縮術(shù)及中醫(yī)辨證施治在治療直腸前突方面與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較存在著明顯的優(yōu)勢：①能夠完全治愈或顯著改善患者術(shù)前臨床癥狀；②施行手術(shù)的時間較短，患者心理負(fù)擔(dān)有所緩解；③該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡單、方便；需要住院休息的時間較短，患者在短期內(nèi)即可恢復(fù)，不影響正常工作和生活；④手術(shù)后疼痛及首次排便時的肛門疼痛明顯減輕，術(shù)后輔以中醫(yī)治療后肛門不適感輕微，術(shù)后繼發(fā)性出血情況明顯減少；⑤配合中醫(yī)辨證施治后近期復(fù)發(fā)率低，且無肛門狹窄、精細(xì)控便功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例所有患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口感染及肛門狹窄，無術(shù)后出血及直腸陰道瘺發(fā)生。初步證明直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH配合中醫(yī)治療直腸前突是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，目前的近期療效能夠比較肯定，但由于開展時間較短，臨床病例對照缺乏，仍然需要進(jìn)一步的病例收集、臨床研究和長期的觀察隨訪，對于其他的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及術(shù)后是否復(fù)發(fā)等問題尚待進(jìn)一步研究探討[10]。

參考文獻(xiàn)

（收稿日期：2013.05.02）