3.0T磁共振在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉元芬 段青 薛蘊(yùn)菁 陳光亮 王莉莉

[摘要]目的 評(píng)價(jià)3.0T磁共振在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的患者，比較T1WI，T2WI，DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)四個(gè)序列對(duì)病灶的顯示情況。 結(jié)果 6例患者中，其中1例有5個(gè)病灶，共10例病灶。病灶最大徑平均值為2.12 cm，在T1WI中3例低信號(hào)，5例稍低信號(hào)，2例等信號(hào)。在T2WI中6例高信號(hào)，2例稍高信號(hào)，2例信號(hào)不均勻，表現(xiàn)為等/高混雜信號(hào)；DWI中，去除囊變壞死等部分，10例均為高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式有以下幾種：6例病灶整個(gè)動(dòng)態(tài)掃描周?chē)憩F(xiàn)為均勻輕中度強(qiáng)化，2例病灶動(dòng)脈期中度或明顯均勻強(qiáng)化，門(mén)脈和延遲期有所下降但仍高于周?chē)Ｒ认賹?shí)質(zhì)信號(hào)，2例病灶中央明顯囊變壞死，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，周?chē)食掷m(xù)性環(huán)狀強(qiáng)化。 結(jié)論 多數(shù)胰島細(xì)胞瘤TIWI上表現(xiàn)為等低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上MRI動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。

[關(guān)鍵詞]胰腺腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）05-125-03

為評(píng)價(jià)3.0T磁共振在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的患者，比較T1WI，T2WI，DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)四個(gè)序列對(duì)病灶的顯示情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年4月～2012年9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行胰腺M(fèi)RI檢查顯示有明確病灶且有病理結(jié)果（確診胰腺內(nèi)分泌腫瘤）對(duì)照的患者作為研究對(duì)象，共6例，均為女性患者，年齡31～69歲，中位年齡52歲，其中1例患者為多發(fā)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，有5個(gè)腫塊，所以總共是10例病灶。10例病灶最大徑平均值為2.12 cm。6例為功能性NETP，其中5例以發(fā)作性昏迷為主訴，1例以低血糖為主訴。4例為非功能性NETP，其中3例體檢為主訴，1例以反復(fù)上腹悶痛為主訴。所有病例均經(jīng)過(guò)手術(shù)切除并行常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查。

1.2 檢查方法

MRI檢查：使用GE公司生產(chǎn)的Discovery MR750全身磁共振成像系統(tǒng)，腹部相控陣線圈+脊柱相控陣線圈。檢查前讓受檢者進(jìn)行吸氣后閉氣訓(xùn)練，向受檢者敘述檢查過(guò)程，取得其配合，消除受檢者的緊張情緒，保持平穩(wěn)的心態(tài)，以避免突然不適感而引起身體的移動(dòng)。受檢者仰臥于檢查床上，將表面相控陣線圈圍繞其上腹部，以頭足位進(jìn)入主磁場(chǎng)。所有病例行磁共振胰腺DWI掃描前先進(jìn)行常規(guī)T1WI、T2WI圖像掃描。掃描序列包括T1WI快速梯度回波序列（TR：4.2 ms，TE：1.8 ms）和T2WI快速自旋回波序列（TR：3333 ms，TE：80 ms）。采用平面回波SE類(lèi)型的彌散加權(quán)成像（TR：6315 ms，TE： 82 ms），選用3個(gè)不同的彌散敏感系數(shù)，b值分別為50、400、800 s/mm2。DWI單次激發(fā)平面回波成像序列（single shot echo planar imaging，EPI），橫向軸位成像，掃描層數(shù)30層，層厚8 mm，層距2 mm，視野320 mm×320 mm，矩陣192×192，并行脂肪抑制，激勵(lì)次數(shù)為6次，自主呼吸下進(jìn)行DWI掃描。MR增強(qiáng)采用3D-Vibe快速梯度回波序列，造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA） 0.1 mmol/kg，用磁共振高壓注射器靜脈推注，注射速率2～3 mL/s。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

MRI共檢出10個(gè)原發(fā)病灶，在T1WI中3例低信號(hào)，5例稍低信號(hào)，2例等信號(hào)。在T2WI中6例高信號(hào)，2例稍高信號(hào)，2例信號(hào)不均勻，表現(xiàn)為等/高混雜信號(hào)；DWI中，去除囊變壞死等部分，10例均為高信號(hào)（圖1～3）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式有以下幾種：6例病灶整個(gè)動(dòng)態(tài)掃描周?chē)憩F(xiàn)為均勻輕中度強(qiáng)化，2例病灶動(dòng)脈期中度或明顯均勻強(qiáng)化，門(mén)脈和延遲期有所下降但仍高于周?chē)Ｒ认賹?shí)質(zhì)信號(hào)，2例病灶中央明顯囊變壞死，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，周?chē)食掷m(xù)性環(huán)狀強(qiáng)化。

2.2 病理學(xué)檢查

病例均經(jīng)過(guò)手術(shù)切除并行常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查證實(shí)為胰腺內(nèi)分泌腫瘤。病理分型10例病灶中NET G1分型的有6例，NET G2分型的有3例，行為不確定的腫瘤1例。NET G1分型的Ki-67%≤2%，Syn（突觸素）、CgA、CD56為陽(yáng)性，而NET G2分型的Ki-67%≥3%且病灶體積明顯偏大。

患者，女，32歲。緣于入院前7年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性昏迷，于當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，5個(gè)月前2天內(nèi)發(fā)作2次，測(cè)胰島素濃度（03：00低血糖時(shí)）19.05 uIU/mL。病理結(jié)果為（胰體尾）多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（共5個(gè)），其中一個(gè)為分泌胰島素的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，（胰體鉤突部）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（為產(chǎn)生胰島素的胰腺內(nèi)分泌腫瘤）。圖1～3為該患者的DWI圖像，可見(jiàn)DWI上病灶均為不同程度的高信號(hào)。箭頭處為病灶所在。

3 討論

3.1 NETP的臨床與病理

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors of the pancreas，NETP）是一種少見(jiàn)腫瘤，僅占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。手術(shù)切除是胰腺內(nèi)分泌腫瘤最有效的治療手段，術(shù)前對(duì)腫瘤部位、大小及與周?chē)M織臟器和血管關(guān)系的評(píng)判為臨床醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題之一。目前常用的影像學(xué)檢查手段包括超聲、CT、MRI、PET-CT、選擇性血管造影等，但有關(guān)其腫瘤特征性表現(xiàn)的研究并不多，最近國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，MR在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定性診斷中有重要價(jià)值。

胰腺內(nèi)分泌腫瘤臨床少見(jiàn)，根據(jù)其分泌激素與否分為功能性與非功能性胰島細(xì)胞瘤。前者按分泌激素類(lèi)型又分為1型胰島細(xì)胞瘤（胰島素瘤）和非1型胰島細(xì)胞瘤（包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、胰腺血管活性腸肽瘤、胰多肽瘤等），胰島素瘤是最常見(jiàn)的功能性胰島細(xì)胞瘤，多有胰島素分泌過(guò)多導(dǎo)致的低血糖臨床癥狀。后者雖無(wú)功能，但并不代表其不分泌激素，只是分泌激素量過(guò)少、分泌物質(zhì)無(wú)功能或腫瘤細(xì)胞功能缺陷，只合成但不能釋放激素。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，一些所謂非功能NETP實(shí)際上含多種內(nèi)分泌細(xì)胞，能分泌多種激素，只是這些激素不產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。電鏡下多數(shù)NETP可找到神經(jīng)分泌顆粒，免疫組化染色顯示CgA，NSE及Syn等陽(yáng)性。

功能性NETP因臨床癥狀出現(xiàn)早，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)直徑常不超過(guò)2 cm，但其中非胰島素瘤要相對(duì)大些[4]。非功能性NETP由于不產(chǎn)生相應(yīng)的激素或分泌量過(guò)少、分泌物質(zhì)無(wú)功能，因而早期常無(wú)癥狀，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)至一定大小、壓迫或浸潤(rùn)?quán)徑K器和結(jié)構(gòu)時(shí)，方產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，如上腹部不適和疼痛、梗阻性黃疸等，所以當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)，腫瘤直徑多超過(guò)5 cm，腫瘤內(nèi)囊變壞死常見(jiàn)。有文獻(xiàn)稱(chēng)pNEC常與一些無(wú)內(nèi)分泌功能組織混合存在，這就與胰腺常見(jiàn)惡性腫瘤（如腺瘤）難以區(qū)分，因此其內(nèi)分泌功能需要免疫組織化學(xué)來(lái)確認(rèn)[5]。最常用的是免疫組化抗體是CgA、Syn，這在業(yè)界已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可。ENET（歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會(huì)）提倡把CgA、Syn及Ki-67%作為ENTs免疫組化染色檢測(cè)的對(duì)象，其中前兩者用于診斷，后者用于判斷預(yù)后。而在NECs，CgA的免疫反應(yīng)多樣，可以是局部反應(yīng)，或是彌漫弱陽(yáng)性，而Syn染色常常是彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，這可能跟腫瘤細(xì)胞分化程度相關(guān)，無(wú)論怎樣，診斷NECs，ENET強(qiáng)調(diào)至少要兩項(xiàng)為陽(yáng)性（cgA、Syn），盡管如此，其他的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如，NSE、CD56等有時(shí)候也是必須的[6]。

3.2 NETP的MRI表現(xiàn)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于胰島細(xì)胞瘤的臨床結(jié)合影像學(xué)診斷應(yīng)用已經(jīng)達(dá)到一個(gè)比較成熟的階段，3.0T磁共振逐漸應(yīng)用于臨床，各種新技術(shù)如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等的出現(xiàn)，使磁共振在胰腺內(nèi)分泌腫瘤的診斷中優(yōu)勢(shì)不斷擴(kuò)大。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）利用組織間彌散系數(shù)不同產(chǎn)生的組織對(duì)比進(jìn)行成像，是一種不同于常規(guī)磁共振成像的方法，可以在分子水平對(duì)生物體的組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查。隨著磁共振快速成像技術(shù)的發(fā)展，DWI已被逐步應(yīng)用于腹部良惡性病變的診斷及鑒別診斷[7]。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，可反應(yīng)病灶動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度改變，可以更好的反映瘤體血供情況及瘤體與周?chē)艿年P(guān)系。鑒于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以得到鑒別診斷較高的敏感性以及DWI成像較高的特異性，聯(lián)合應(yīng)用兩項(xiàng)技術(shù)可以互補(bǔ)，借以提高診斷的準(zhǔn)確性。

本組10例病灶TIWI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，DWI呈現(xiàn)普遍高信號(hào)，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列則均有不同程度的明顯強(qiáng)化。其中DWI上的普遍高信號(hào)與相關(guān)文獻(xiàn)研究一致。Wang等[8]研究發(fā)現(xiàn)在DW圖像上，取高b值時(shí)，惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)高信號(hào)和相對(duì)較低的ADC值，這與自由水被分布密集的腫瘤細(xì)胞限制的理論符合。多數(shù)NETP富血供，增強(qiáng)掃描時(shí)候腫瘤呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化是其特征。但是腫瘤增強(qiáng)的方式變化較大，從輕度強(qiáng)化到明顯強(qiáng)化，可均勻也可不均勻，同時(shí)也和腫瘤內(nèi)組織成分不同，囊變壞死等有關(guān)系。

3.3 NETP的鑒別診斷

功能性NETP由于其典型的臨床表現(xiàn)再結(jié)合影像學(xué)資料，診斷不難。非功能性NETP由于沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，有的甚至是體檢發(fā)現(xiàn)，和胰腺癌的鑒別是關(guān)鍵。胰腺癌一般是乏血供的，與富血供的NETP在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上有相當(dāng)?shù)蔫b別點(diǎn)。另外，胰腺癌常侵犯胰腺管和膽總管引起“雙管征”，胰腺萎縮，侵潤(rùn)?quán)徑?，可用于鑒別[9]。

再則，當(dāng)NETP發(fā)生明顯囊變時(shí)，需與胰腺囊腺瘤或癌鑒別。較大的非功能性NETP常呈外向性生長(zhǎng)，需要與胃腸道，腹腔，腹膜后來(lái)源的腫瘤侵犯胰腺進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)腫瘤近胰腺邊緣側(cè)與胰腺的交界面呈“杯口狀”或“喇叭口樣”改變[10-11]，則有幫助于胰腺來(lái)源腫瘤的診斷，且呼吸門(mén)控DWI序列的ADC值能夠較好的反映正常胰腺及胰腺腫塊的組織病理生理特征，有助于胰腺腫塊的診斷和鑒別[12-13]。然而相對(duì)復(fù)雜的胰腺內(nèi)分泌癌與良性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤間鑒別相對(duì)困難，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道胰腺內(nèi)分泌癌非常少見(jiàn)，其MRI表現(xiàn)具有一定的特征性：體積大，分葉狀，富血供，常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和對(duì)鄰近組織侵犯等[14]。

總而言之，隨著MRI各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，MR在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定性診斷中將具有越來(lái)越重要的價(jià)值。

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（收稿日期：2013-01-25）