胰島素鹽水微量泵在糖尿病患者腹部手術(shù)后腸外營養(yǎng)期間的應(yīng)用

段毓瑋 趙瑛

[摘要] 目的 觀察胰島素鹽水微量泵在糖尿病患者腹部手術(shù)后腸外營養(yǎng)期間的治療效果。 方法 選擇腹部手術(shù)后行完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療1周（或以上）的糖尿病患者60例，分成兩組：胰島素鹽水微量泵靜脈滴注組（試驗組）和傳統(tǒng)胰島素加入TPN液組（對照組），分別監(jiān)測術(shù)后7 d內(nèi)輸注TPN過程中血糖水平，胰島素用量及低血糖和低血鉀發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后第1～5天試驗組血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組；治療后第6天和第7天兩組血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組胰島素用量和低血糖及低血鉀發(fā)生率均低于對照組。 結(jié)論 胰島素微量泵在治療糖尿病患者腹部手術(shù)后TPN治療期間，與對照組相比，血糖控制平穩(wěn)，發(fā)生低血糖和低血鉀情況少，并且每日胰島素用量更精確，臨床應(yīng)用前景良好。

[關(guān)鍵字] 胰島素鹽水微量泵；完全胃腸外營養(yǎng)；糖尿病；腹部手術(shù)

[中圖分類號] R587.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-24-03

糖尿病患者手術(shù)后的禁食期間，尤其是完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持期間極易誘發(fā)高血糖，仍需應(yīng)用外源性胰島素治療。目前，臨床上胰島素給藥途徑常用方法是將胰島素以一定比例配入TPN營養(yǎng)袋中，隨著普通胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴入的方法逐漸推廣，我們將其應(yīng)用于腹部手術(shù)后的恢復(fù)治療，觀察其對血糖的調(diào)控情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月于本院行腹部手術(shù)后

應(yīng)用TPN支持治療1周（或以上）的糖尿病患者60例，術(shù)前糖尿病診斷采用WHO1997標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男33例，女27例；年齡29～93歲，平均（58.85±13.28）歲。其中胃癌31例，結(jié)腸癌12例，腸梗阻6例，膽管癌5例，胰腺癌6例。將60例患者分為胰島素鹽水微量泵靜脈滴注組（試驗組n=30例）和傳統(tǒng)胰島素加入TPN液組（對照組n=30例），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

胰島素鹽水微量泵靜脈滴注組：將1 mL（含20 U）普通胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，H10890001）加入20 mL生理鹽水中使其濃度為1 U/mL（預(yù)

先沖洗注射針管以消除胰島素黏附因素影響），用微量注射泵（德國貝朗生產(chǎn)公司）由TPN留置針三通管處勻速輸入，初始劑量為1 U/h，輸注后每兩小時測1次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整微量泵胰島素輸液速度，直至血糖平穩(wěn)以后2～4 h，固定胰島素輸液速度，6 h測量血糖1次。根據(jù)血糖變化調(diào)整微量泵胰島素輸液速度并保持靜脈泵與TPN液同步輸注。傳統(tǒng)胰島素加入TPN液組：在TPN液中按胰島素l U：4～6 g糖計算胰島素用量并加入后混勻，輸液泵控制液體輸入。每6小時監(jiān)測1次血糖，遵醫(yī)囑按血糖>15～20 mmol/L追加胰島素4～6 U皮下注射，血糖<4 mmol/L，靜脈予適量葡萄糖液，血糖控制在6～12 mmol/L。所有患監(jiān)測血糖時使用美國強生公司穩(wěn)豪型血糖儀。

1.3 療效判斷及觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后7 d內(nèi)，輸注TPN過程中當(dāng)日血糖平均值，平均每日胰島素用量，比較術(shù)后低血鉀及低血糖的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料數(shù)據(jù)用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，率的比較用x2檢驗，1≤理論頻數(shù)<5時使用校正x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間血糖比較

對同一時間點不同給藥途徑的血糖進行比較，結(jié)果顯示，治療后第1～5天試驗組血糖調(diào)控情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后第6～7天，兩組血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 治療后平均每日胰島素用量

試驗組與對照組比較，治療后平均每日胰島素用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 治療后低血糖及低血鉀發(fā)生率

當(dāng)末梢血血糖≤3.5 mol/L時，無論有無癥狀均定義為低血糖。當(dāng)血鉀濃度<3.5 mmol/L時表示有低血鉀癥。試驗組低血糖、低血鉀發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 糖尿病患者腹部手術(shù)后的TPN治療

糖尿病患者手術(shù)時，患者的焦慮及麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素可導(dǎo)致胰島素對抗激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素水平升高，造成應(yīng)激性高血糖狀態(tài)[2]，使得胰島素抵抗

成為患者內(nèi)分泌紊亂的主要表現(xiàn)，此時葡萄糖利用受阻，即使輸入生理劑量的葡萄糖也常導(dǎo)致高血糖的發(fā)生，使得其感染和代謝并發(fā)癥的發(fā)生率增加。新近臨床研究證實將危重患者的血糖控制在正常值內(nèi)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可使病死率降低40%[3-4]。采用TPN支持可使術(shù)后患者在禁食的情況下機體仍然維持能量平衡，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，增強其合成代謝，促進傷口愈合。TPN的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素和電解質(zhì)等。雖然碳水化合物包括果糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等多種物質(zhì)，但臨床應(yīng)用最多且最符合人體生理需要的是葡萄糖[5]。本研究中患者采用的TPN方案遵循應(yīng)激狀態(tài)原則，配合胰島素鹽水微量泵可有效調(diào)控血糖于理想目標(biāo)。

3.2 胰島素鹽水微量泵在TPN期間的應(yīng)用

糖尿病患者在腸外營養(yǎng)期間所引起的高血糖，仍需應(yīng)用外源性胰島素控制，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的患者在輸注葡萄糖時，胰島素的用量通常為正常需要量的5倍[6]。在持續(xù)高血糖狀態(tài)下，宜盡早使用胰島素治療，可直接提高胰島素的敏感性，抑制脂肪分解，減輕脂毒性，還可使胰島B細胞處于修整狀態(tài)，減輕B細胞的負擔(dān)并促進其修復(fù)[7]。本研究認為，應(yīng)用胰島素微量泵輸注胰島素的關(guān)鍵，在于調(diào)節(jié)微量泵單位時間內(nèi)的用量與TPN的輸液速度保持一致，其能有效避免血糖過高或過低現(xiàn)象的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組低血糖2例。相較于臨床早期應(yīng)用的將普通胰島素混入3 L的TPN袋中持續(xù)靜脈滴注，由于這種方法存在電荷吸附效應(yīng)及胰島素比重的影響，且胰島素的吸收率大和受其作用時間的限制，導(dǎo)致患者血糖波動幅度大，難以精準(zhǔn)調(diào)控。

胰島素鹽水微量泵是符合人體生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，其不僅可有效解除胰島素抵抗[8]，且能隨時根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的用量。尤其術(shù)后血糖過高或過低可隨時調(diào)整，避免血糖波動[9]。術(shù)后用胰島素將血糖控制在正常水平可以降低外科應(yīng)激后的炎癥反應(yīng)[10]。本研究選擇胰島素鹽水微量泵靜脈輸注和傳統(tǒng)普通胰島素加入TPN液兩種方法來調(diào)控糖尿病患者腹部手術(shù)后TPN期間的血糖并進行比較，結(jié)果提示整個TPN期間試驗組患者術(shù)后恢復(fù)較好。胰島素鹽水微量泵靜脈持續(xù)輸入是目前臨床上逐步推廣的方法，實踐證明，該法吸收快，能將胰島素準(zhǔn)確、恒速注人體內(nèi)，

保證藥物最佳的有效血藥濃度，可平穩(wěn)有效地控制血糖，糾正代謝紊亂，較快減輕患者的脫水狀態(tài)，使血糖達標(biāo)時間縮短。

綜上所述，胰島素鹽水微量泵能持續(xù)靜脈輸注微量胰島素，具有安全、可靠、靈活調(diào)整劑量和操作簡便等優(yōu)點。遵循應(yīng)激狀態(tài)時腸外營養(yǎng)支持原則，利用其控制糖尿病患者腹部手術(shù)后腸外營養(yǎng)期間的血糖，其與傳統(tǒng)將普通胰島素加入TPN液的方法相比血糖控制平穩(wěn)，低血糖，低血鉀發(fā)生率較少且平均每日胰島素用量更精準(zhǔn)，臨床應(yīng)用前景良好。

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（收稿日期：2013-01-23）