張俐老師治療老年人頻發(fā)室性早搏的經(jīng)驗

安秀文等

關(guān)鍵詞：老年人；頻發(fā)室早；張俐；經(jīng)驗

中圖分類號：R541.7

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）06-0007-03

老年人頻發(fā)室性早搏病因復(fù)雜，冠心病、肺心病等各種功能性和器質(zhì)性疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等都是本病的致病因素。發(fā)作時患者有心悸、胸悶等癥狀，嚴(yán)重者可有暈厥。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“心悸”、“怔仲”等范疇。導(dǎo)師認(rèn)為老年人頻發(fā)室性早搏的發(fā)生常與其體質(zhì)虛弱、心功能衰退直接相關(guān)。本病多屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。氣血陰陽不足為本，氣滯痰濁瘀血等實邪阻滯為標(biāo)。主要有益氣活血化瘀，溫補心腎，益氣養(yǎng)陰、扶正固本，健脾化痰，寧心安神、疏肝解郁等治法。

張俐老師是全國名老中醫(yī)羅銓教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人；云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師；云南省中醫(yī)中藥學(xué)會中醫(yī)老年病專業(yè)委員會委員；云南省中醫(yī)心腦血管疾病專業(yè)委員會委員，云南省醫(yī)師協(xié)會保健醫(yī)師分會委員。導(dǎo)師在臨床從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近30年，擅長診治心血管系統(tǒng)疾病，尤對老年人頻發(fā)室性早搏的治療積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療老年人頻發(fā)室性早搏的經(jīng)驗介紹如下。

1 早搏治療原則

1.1 著眼于氣血 導(dǎo)師在臨床工作中十分注重氣血關(guān)系，認(rèn)為氣與血是人體的根本，二者一陰一陽，相互依存，相互滋生，氣血失和則百病變生。脾胃為氣血生化之源，若脾胃功能受損，則氣血生化乏源，一方面，中州虧虛，則脾陽不升，心陽不振，則心悸作矣；另一方面，心主血脈，血液的正常運行全賴于心氣的推動作用，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血滯，脈中之血，凝而留之，從而導(dǎo)致脈道不暢，心失所養(yǎng)，則產(chǎn)生心悸、胸悶等癥。臨床處方多選用補中益氣湯為主方，加用活血化瘀之品，根據(jù)瘀血程度的不同選擇不同的藥物，在瘀血證早期多加用和血藥；中期則多加用活血藥；對于重癥瘀血者應(yīng)選用破血之品。

1.2 溫心陽重在溫腎 心陽虛衰在心悸的發(fā)生發(fā)展過程中亦占有重要地位，陽虛不能運化水濕，則聚濕生痰，心陽不振則易導(dǎo)致心脈瘀阻。導(dǎo)師認(rèn)為，心陽虛的根本在于腎陽不足，因腎為先天之本，五臟之陽有懶于腎陽的溫煦，若命門火衰則君火不明，故在溫心陽的同時要注重溫補腎陽。對于此型的患者，導(dǎo)師常在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加用附子。加重溫腎陽的力度，現(xiàn)代藥理研究也證實，附子具有強心和抗心律失常作用，實驗證實附子提取物對心肌缺氧和缺血性心肌損傷的范圍有明顯的縮小作用[2]。

1.3 益氣養(yǎng)陰、扶正固本 張仲景《傷寒論》177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！边@是中醫(yī)治療心律失常最早的記載，亦是歷代醫(yī)家治療心律失常最常用的方劑。導(dǎo)師在臨床工作中認(rèn)為對于氣陰兩虛型的老年人頻發(fā)室早，用炙甘草湯益氣養(yǎng)陰復(fù)脈的確有很好的療效，但不能忽略老年人血瘀始終貫穿于病程，治療在益氣養(yǎng)陰復(fù)脈的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入活血化瘀之品，這樣才能使脈行正常，心悸自愈。

1.4 健脾化痰，輔以清熱 百病皆由痰作祟，飲食勞倦，傷脾生濕，釀生痰濁，痰郁日久化熱，痰熱擾心，而發(fā)心悸，胸悶等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，痰與血脂、血粘度密切相關(guān)。臨床治療中，通過健脾化痰，可以降低血粘度，加快血流速度，改善心肌缺血缺氧的狀態(tài)，增加冠脈血流量及心肌供氧。另外，痰郁日久化熱，耗傷津液，亦可導(dǎo)致血液粘度增高。故臨床處方多選用黃連溫膽湯加味。方中陳皮等具有降脂、抗血栓和血小板聚集作用[3]，黃連中的小檗堿有明顯抗心律失常作用[4]。

1.5 衷中參西，中西醫(yī)理匯通 導(dǎo)師繼承全國名老中醫(yī)羅銓教授的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為頻發(fā)室早屬于功能性者多為植物神經(jīng)功能失調(diào)，治療時以寧心安神為主，配合疏肝解郁往往能收到很好的療效。肝郁日久易化火傷陰，引動心火，耗傷心陰，心失所養(yǎng)而發(fā)心悸，故臨床常選用丹梔逍遙散加減。且當(dāng)今社會獨生子女較多，工作生活的重重壓力致使子女們忽略的老年人的精神需求。老年人群中，焦慮癥的患者越來越多，而焦慮的情緒可誘發(fā)早搏等心律失常。此時應(yīng)在寧心安神、疏肝解郁基礎(chǔ)上再配合說理開導(dǎo)等心理治療。

1.6 病證結(jié)合，中西藥理互參 導(dǎo)師在學(xué)術(shù)思想上繼承了全國名老中醫(yī)羅銓教授的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為中醫(yī)辨治老年人頻發(fā)室早要結(jié)合西醫(yī)診斷，病證結(jié)合，中西藥理互參，這樣可以彌補辨證論治的不足，取得較好療效。臨床上老年人頻發(fā)室早合并有高血壓者常選用當(dāng)歸、川芎、地龍等，現(xiàn)代藥理研究證明，當(dāng)歸具有擴張血管，降低血管阻力，改善器官血流量和降低血小板聚集及抗血栓的作用[5]；川芎具有明顯抑制血管收縮的作用、參與舒張血管平滑肌，改善腦缺血、促進神經(jīng)功能恢復(fù)以及改善血液流變性的作用[6]；地龍低溫水浸液對正常的家兔和大白鼠有緩慢而持久的降壓作用，對腎型高壓也有明顯的降壓作用[7]。合并有冠心病者常合用生脈散，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生脈散可以明顯減少再灌注后血漿CPK的活性，降低心肌過氧化脂質(zhì)，改善心功能[8]。此外，在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，均選用經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實確有抗心律失常作用的甘松、苦參等藥?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，甘松具有膜抑制及延長心肌動作電位的作用，可以阻斷折返激動，延長心房不應(yīng)期，抗心律失常[9]。苦參中苦參堿類生物堿在抗心律失常方面具有肯定而顯著的作用，此外苦參還具有抗缺氧、擴血管、降血脂作用[10]。

總之，老年人頻發(fā)室性早搏的治療應(yīng)該衷中參西，病證結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上注重辨病，立足于心，從肝脾腎出發(fā)，或益氣活血化瘀、或溫補心腎、或益氣養(yǎng)陰、扶正固本、或健脾化痰、或?qū)幮陌采?、疏肝解郁，在此基礎(chǔ)上中西藥理相參，適當(dāng)加用現(xiàn)代藥理研究證明具有抗心律失常的中藥，才能獲得理想的療效。

2 典型病案

郭某，男，78歲，于2012年10月26日來診。以“心慌、胸悶反復(fù)發(fā)作5年余，再發(fā)加重1周”來診?；颊咦栽V5年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，時作時止，時輕時重，到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，明確診斷為：冠心病—心絞痛，頻發(fā)室早。當(dāng)時行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后長期服用拜阿司匹林，100 mg，1次/日；琥珀酸美托洛爾，47.5 mg，1次/日，阿托伐他汀鈣片，20 mg，1次/日治療。近一年，出現(xiàn)竇性心動過緩，心率55～58次/分，I°房室傳導(dǎo)阻滯；故停用琥珀酸美托洛爾。一周前因勞累后心慌、胸悶再發(fā)加重，在外自服中藥3劑，具體方藥不詳，病情無好轉(zhuǎn)，遂來就診，就診時癥見：心慌、胸悶，偶有胸部刺痛，伴氣短乏力，神疲懶言，納差食少，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)黯苔白，脈結(jié)代。行心電圖示：1.竇性心動過緩，心率55次/分；2.頻發(fā)室性早搏；3.I°房室傳導(dǎo)阻滯；4.部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變。24小時動態(tài)心電圖示：1.竇性心動過緩，平均心率56次/分，最大心率88次/分，最小心率45次/分。2.頻發(fā)室性早搏共發(fā)生3541次，其中成對出現(xiàn)23次，短陣室性心動過速發(fā)生2次，部分早搏構(gòu)成二聯(lián)律、三聯(lián)律，早搏在白天、夜間均有發(fā)生。3.部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。4.I°房室傳導(dǎo)阻滯。查體：BP 110/60 mmHg，心率55次/分，律不齊，可聞早搏6～10次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。根據(jù)患者舌脈癥，四診合參，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血化瘀。方用補中益氣湯加減。藥用：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，炙甘草9 g，川芎15 g，赤芍10 g，丹參15 g，甘松10 g?；颊叻?周后，心慌、胸悶、氣短乏力等癥狀好轉(zhuǎn)。查體：BP 120/70 mmHg，心率58次/分，律不齊，可聞早搏2～6次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。囑患者繼續(xù)按原方服藥，1周后自覺癥狀消失，查體：BP 120/75 mmHg，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。復(fù)查心電圖：1.竇性心律，心率60次/分；2.I°房室傳導(dǎo)阻滯。復(fù)查動態(tài)心電圖示：1.竇性心律，平均心率62次/分，最大心率90次/分，最小心率50次/分。2.24 h共發(fā)室性早搏574次，早搏在白天、夜間均有發(fā)生，3.I°房室傳導(dǎo)阻滯。

按：本案患者有冠心病—心絞痛，頻發(fā)室早，且同時存在竇性心動過緩，西藥的抗心律失常藥在此運用受到限制，中醫(yī)治療本病，可以整體調(diào)整、標(biāo)本兼顧?；颊吣昀象w衰，脾胃氣血生化不足，氣虛血瘀而發(fā)心慌、胸悶諸癥。治療以益氣活血化瘀為法，方選補中益氣湯加減。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，方中以黃芪健脾益氣為君藥；白術(shù)、黨參、炙甘草為臣藥，助君藥健脾益氣，當(dāng)歸補血活血、陳皮理氣，均為佐藥；柴胡、升麻升舉下陷清陽為使藥，全方配伍補氣健脾升清，治氣虛之本，使脾胃和調(diào)，水谷精氣生化有源，脾胃氣虛諸證可自愈。在此基礎(chǔ)上加用川芎，赤芍，丹參以活血化瘀，此外加入現(xiàn)代藥理研究證明具有明顯的抗心律失常作用的甘松，中西醫(yī)理匯通，中西藥理相參，取得較好效果。

3 小結(jié)

頻發(fā)室性早搏是一種常見的心律失常，多發(fā)于老年人。由于老年人心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生增齡性改變，頻發(fā)室性早搏的發(fā)生率相應(yīng)增高。Monolio等報道，在65歲以上老年人群中，24小時Holter結(jié)果顯示15%的女性及25%的男性存在室性心律失常。國內(nèi)有調(diào)查顯示，老年心臟病患者室性早搏的檢出率為77.1%[1]。無論有無明顯癥狀，頻發(fā)室性早搏都會有血流動力學(xué)的改變，影響各臟器的血液供應(yīng)，嚴(yán)重危害老年人的健康。目前，西醫(yī)抗心律失常藥物的使用雖取得了一定療效，但抗心律失常藥物常有致心律失常的副作用，使其臨床應(yīng)用受到限制，此種情況已得到證實與重視。導(dǎo)師運用中醫(yī)藥治療老年人頻發(fā)室性早搏，其特點在于整體調(diào)整、標(biāo)本兼顧、病證結(jié)合，中西醫(yī)理匯通，中西藥理相參，能夠有效的改善患者癥狀，控制早搏出現(xiàn)數(shù)量，久服無明顯副作用。

參考文獻：

[1]李建生.臨床中醫(yī)老年病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284.

[2]閻愛榮，張宏.附子的藥理研究[J].中國藥物與臨床，2008，8（9）：745.

[3]李慶耀，梁生.陳皮的藥用研究進展[J].中成藥，2008，30（2）：246-247.

[4]王秀杰.黃連的藥理研究及現(xiàn)代應(yīng)[J].ChinaPharmacist，2003，6（6）：370.

[5]謝玲，楊凌紅，李曉惠.當(dāng)歸藥理作用研究進展[J].中藥研究，2000，12（6）：56～57.

[6]舒冰.中藥川芎中有效成分的藥理研究作用進展[J].中國藥理學(xué)通報，2006，22（9）：1043～1044.

[7]李淑蘭，謝桂芹，曲竟南，等.地龍降壓作用的研究[J].中醫(yī)藥信息，1995，3：11.

[8]詹文濤.名中醫(yī)真?zhèn)鱗M].北京：云南科技出版社，2000：73.

[9]王慶云、郎春華、岳建霞.步長穩(wěn)心顆粒治療心律失常的療效觀察[N].醫(yī)師報，2008，12.

[10]倪士峰、劉惠、孫平文、馬潔、馮志剛.苦參藥理學(xué)研究新進展[J].時珍國醫(yī)國藥，2008，19（6）：1506.

（收稿日期：2013-04-15）