趙智強(qiáng)辨治膽石癥

蔣夢(mèng)婷，趙智強(qiáng)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

膽石癥是臨床上的一種常見(jiàn)病，是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊及膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。膽石癥按部位可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，按結(jié)石成分可分為膽固醇結(jié)石（＞60%）、膽色素結(jié)石（＜40%）及混合型結(jié)石。臨床上多以右脅部疼痛不適、腹脹、口苦、惡心及厭食油膩等為主要癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞》云：“膽，足少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！敝嗅t(yī)并未有本病明確病名，但根據(jù)臨床癥狀屬于中醫(yī)“脅痛”“膽脹”“黃疸”“結(jié)胸發(fā)黃”等范疇，如《內(nèi)經(jīng)》所載之“膽脹”：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息。”西醫(yī)針對(duì)本病治療手段較單一，主要以手術(shù)為主，包括膽囊切除術(shù)、保膽取石術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)等[1]。手術(shù)后亦引起如腹瀉、腹痛、腹脹及結(jié)石的殘留及復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)，且部分病人并不適合手術(shù)治療，需要依靠?jī)?nèi)科保守治療，但西藥的治療效果并不顯著。近年來(lái)，趙智強(qiáng)教授運(yùn)用中醫(yī)中藥治療膽石癥，療效明顯，現(xiàn)將其相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因淺析

趙老師在多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出膽石癥的發(fā)病主要與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、體質(zhì)及稟賦及蟲(chóng)積損傷有關(guān)。

1.1 情志失調(diào) 肝膽在生理關(guān)系上聯(lián)系緊密，膽屬甲木，肝屬乙木，膽依附于肝，內(nèi)藏膽汁，其由肝之余氣凝聚而成，以通為用，以降為順?！鹅`樞·本輸》：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。肝主疏泄，若因情志所傷，致肝失條達(dá)之性，疏泄不利，則膽汁排泄不暢，日久郁結(jié)成砂石。若氣郁日久，血行不暢致瘀血內(nèi)結(jié)，則可凝結(jié)成石。

1.2 飲食不節(jié) 患者飲食不節(jié)，饑飽失宜，損傷脾胃，或過(guò)食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失司，日久痰濕中阻。膽為“中精之府”，易受濕穢痰濁所擾而致病，或痰濕郁而生熱，熏蒸肝膽，膽汁被耗，日久煎熬成石。有報(bào)道[2]表明長(zhǎng)期進(jìn)食高蛋白、高脂肪、過(guò)于油膩精細(xì)的膳食，可使膽汁中膽固醇增加，使其處于過(guò)飽和狀態(tài)而產(chǎn)生膽結(jié)石。此外，飲酒尤是誘發(fā)膽石癥的高危因素，嗜酒成癮，釀生濕熱，蘊(yùn)于中焦，侵襲肝膽，壅阻氣機(jī)，氣滯血瘀而發(fā)病。馬亦飛[3]根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嗜酒者膽石癥檢出率明顯高于其他人群。

1.3 脾胃虛弱 素體脾胃虛弱，或年事已高，脾胃運(yùn)化無(wú)力，或過(guò)用苦寒或通結(jié)攻下之品，損傷脾胃，氣血生化乏源，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行瘀滯，日久凝結(jié)成石。

1.4 體質(zhì)及稟賦 匡調(diào)元[4]認(rèn)為：“體質(zhì)決定了某種疾病的易感性和所產(chǎn)生的病理類型的傾向性”。體質(zhì)及稟賦是產(chǎn)生疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)，《素問(wèn)·刺論法》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，先天稟賦不足，或因氣候、環(huán)境、性別、種族等因素影響，患病人群體質(zhì)有所差異，導(dǎo)致疾病發(fā)生的內(nèi)環(huán)境有所不同，病機(jī)及病理因素也隨之改變。研究[5]表明膽石癥具有家族聚集性的特點(diǎn)，同卵雙胞胎往往同時(shí)患有此病。伊西磊[6]對(duì)120例膽石癥患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨證調(diào)查與分析發(fā)現(xiàn)，濕熱質(zhì)比其他體質(zhì)人群更易患膽結(jié)石。

1.5 蟲(chóng)積損傷 趙老師認(rèn)為，臨床感染蟲(chóng)毒，阻滯膽道，氣血不暢，膽失通降，脈絡(luò)瘀阻，直接導(dǎo)致了膽石癥的發(fā)生。蟲(chóng)卵和蟲(chóng)體都可成為結(jié)石的核心，尤其是進(jìn)入膽道或膽囊的蛔蟲(chóng)，蟲(chóng)卵及殘?bào)w約占20%～80%。結(jié)石核心的蟲(chóng)體常見(jiàn)的有蛔蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)等。

2 病機(jī)變遷

2.1 基本病機(jī) 膽石癥的發(fā)病與諸多因素相關(guān)，趙老師在多年臨床診治中總結(jié)出本病病位在膽，與肝、脾、胃關(guān)系密切，氣滯、血瘀、痰濕、濕熱為本病的基本病理因素，且諸因常交織而致病。

2.1.1 肝失疏泄，膽失通降為發(fā)病之本 肝與膽緊密相連，互為影響。肝屬木，其氣溫，喜條達(dá)而惡抑郁，本病發(fā)病之初在氣，病位在肝，肝氣郁滯，致使膽汁分泌和排泄不暢，日久沉積為石。氣為血之帥，氣行則血行，氣機(jī)不暢，則血液流動(dòng)不利，日久氣滯血瘀并見(jiàn)，瘀滯成石。膽汁疏利欠暢，又可阻礙肝氣疏泄功能的正常發(fā)揮，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肝膽郁滯，進(jìn)而化火生熱，造成肝膽濕熱或肝膽火旺，煎熬成石?；颊呖沙霈F(xiàn)脅痛難忍、口苦、目赤腫痛、心煩易怒等臨床表現(xiàn)。

2.1.2 脾失健運(yùn)，胃失和降為致病之標(biāo) 肝膽氣機(jī)不利，木火亢盛，乘襲土位，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[7]，受納運(yùn)化水谷精微失常，水液不行，痰濕內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱壅結(jié)，煎熬膽汁，析出成石。臨床患者可表現(xiàn)為納少脘痞，厭食油膩、消瘦等。

2.2 并發(fā)癥病機(jī)認(rèn)識(shí) 本病若失治誤治可引發(fā)多種并發(fā)癥。1）疼痛：疼痛是膽石癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于膽石形成后，有形之實(shí)邪與無(wú)形之氣機(jī)交互阻滯，堵塞膽管，不通則痛，發(fā)為膽絞痛。2）發(fā)熱：膽石癥所致的發(fā)熱多與膽道梗阻，進(jìn)而感染，邪正相爭(zhēng)，或兼夾痰熱郁蒸，瘀血內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)，嚴(yán)重者甚可誘發(fā)重癥急性膽管炎。3）黃疸：“黃家所得，從濕得之”[8]，濕熱交蒸，發(fā)為陽(yáng)黃，膽石成形后，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，進(jìn)一步加重了黃疸。若濕熱蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，可致急黃，臨床表現(xiàn)為猝然發(fā)黃、神昏譫語(yǔ)等危重癥。4）腫瘤：若本病失治未治日久，邪毒久滯，正氣難以抵御，則釀生癌毒，留于脅部，形成癌腫，使膽囊或膽管發(fā)生癌變。5）心悸、胸痹：此并發(fā)癥臨床較為少見(jiàn)，但也不乏?！堆κ厢t(yī)案》云：“肝（膽）氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[9]，其類似于西醫(yī)所說(shuō)之膽心綜合征，是由膽道疾病引起的酷似冠心病癥狀的膽道疾病并發(fā)癥?！鹅`樞》謂：“足少陽(yáng)之正……循胸里屬膽，散之上肝貫心”“手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中……其支者循胸出脅”，表明膽與心及心包絡(luò)均有關(guān)，膽之通降不及，或影響心主血脈之功能，致心血運(yùn)行不及，出現(xiàn)心悸或胸痹之癥。

3 臨證辨治

“六腑以通為用”“以通為補(bǔ)”“通則不痛”，本病病變本質(zhì)為肝膽失疏，故以疏肝利膽排石為核心治法，將其貫穿治療始終。病程中氣滯、血瘀、痰濕、濕熱交雜，尤以氣滯為先，以疏肝治膽，理氣解郁治其本，肝氣得以疏利，膽汁得以排泄，以絕其發(fā)病之源；以健脾和胃，補(bǔ)中益氣治其標(biāo)，《金匱要略》有云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！北静‰m為肝膽病，但因與脾胃同居中焦，肝膽之邪氣易于橫逆，克伐中焦脾胃，脾胃失和，土壅木郁，亦可引起諸多臨床癥狀。故在治療本病時(shí)，尤需注意顧護(hù)脾胃之氣，佐以部分健脾和胃，補(bǔ)中益氣之品，促進(jìn)脾胃之氣運(yùn)行，既病防變。此外，根據(jù)患者具體臨床癥狀，需在辨證準(zhǔn)確之基礎(chǔ)上將化痰、清熱、行瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等治療之法有機(jī)結(jié)合，冀以幫助膽石排出。對(duì)于部分無(wú)臨床癥狀僅通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段檢查出膽結(jié)石的患者，趙老師在治療過(guò)程中主張針對(duì)其結(jié)石的不同成分，分型治療。膽固醇結(jié)石患者多以痰濕壅盛為主，佐以少許利濕化痰之品；膽色素結(jié)石患者因結(jié)石成分不同，治療時(shí)須選用軟堅(jiān)散結(jié)為主之藥物；混合性結(jié)石患者治療則兩法并用，以化痰兼夾散結(jié)治療。

4 辨證論治

4.1 常用經(jīng)驗(yàn)方 基于以上對(duì)膽石癥的的分析，趙智強(qiáng)教授總結(jié)出治療膽石癥的經(jīng)驗(yàn)方“柴芩五金湯”，以此方作為治療過(guò)程中的基礎(chǔ)方，并根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行加減變化，在治療膽石癥方面取得了較為滿意的療效。方中以柴胡、黃芩、金錢(qián)草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金、金鈴子散為主要組成藥物。金錢(qián)草味甘淡，性涼，主入肝膽經(jīng)，有清熱利濕退黃之功，是治療膽石癥的重要藥物；柴胡味苦、辛，性微寒，入肝膽經(jīng)，既能清少陽(yáng)膽熱，又能舒達(dá)少陽(yáng)氣機(jī)，肝火熾盛者，此能散之，膽腑氣機(jī)不暢者，此能疏之，兩者共為君藥。海金沙、雞內(nèi)金入小腸膀胱經(jīng)，能助金錢(qián)草清肝利膽，化堅(jiān)消石，雞內(nèi)金兼入脾胃經(jīng)，有健脾消食，固護(hù)脾胃之功。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，其中原含有稀鹽酸，故其味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！庇艚鹞缎?、苦、寒，入心肝肺經(jīng)，既能行氣解郁止痛，又能清熱利膽退黃，并有活血之效。黃芩清熱利濕，瀉火解毒，清肝膽之熱，可使肝膽之熱從內(nèi)而瀉。與柴胡配伍，一清一泄一疏，使膽腑濕熱得疏。金鈴子散由金鈴子（川楝子）和延胡索組成，功在疏肝理氣，清熱利濕，活血化瘀止痛，加強(qiáng)柴胡疏利肝氣之效，引藥歸經(jīng)，此些俱為臣藥。全方共奏清熱疏肝，利膽排石之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡[10]有增加膽鹽系數(shù)和膽汁排出量，解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用。黃芩苷有保護(hù)肝細(xì)胞，增加膽汁分泌和抗菌的作用。金錢(qián)草、海金沙[11]可稀釋膽汁，減輕膽囊炎癥，溶石排石，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。郁金能降低血清總膽紅素，收縮膽囊平滑肌。雞內(nèi)金能加強(qiáng)膽囊、膽管蠕動(dòng)，改善膽汁生化成分。金鈴子散[12]具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，是治療肝膽疾病的常用藥物。

4.2 隨證加減 在“柴芩五金湯”疏肝利膽之基礎(chǔ)上，須佐以部分健脾和胃之品，方可標(biāo)本兼治，藥用如炒白術(shù)、陳皮、茯苓、炒山藥等，配合白芍、夏枯草等疏肝清肝之品。此外辨證若以肝郁氣滯為主，治療需加強(qiáng)疏肝利膽之功，可加用柴胡疏肝散等；若以濕熱中阻為主，則治療偏于清化濕熱，方可選大柴胡湯加減；若膽郁痰擾之證明顯，可選用溫膽湯理氣化痰，和胃利膽；若以瘀血阻滯為主，則尤須注意活血化瘀止痛，常用血府逐瘀湯加減。

4.3 常見(jiàn)并發(fā)癥辨治 1）疼痛：疼痛在臨證中較為常見(jiàn)，趙老師在治療時(shí)常加用九香蟲(chóng)、制南星等加強(qiáng)止痛之功，甚可加罌粟殼。2）發(fā)熱：對(duì)于絕大多數(shù)發(fā)熱患者，趙老師多伍用金銀花、連翹、蒲公英、荊芥、薄荷等清熱解毒之品；若痰熱熏蒸之發(fā)熱，則可加用天花粉、法半夏、竹茹、瓜蔞等清化痰熱之品；若為瘀血所致之發(fā)熱，可加用當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、水牛角等清熱涼血，活血化瘀之品，是宗葉天士[13]“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”之意?）黃疸：若黃疸明顯者，多加用茵陳、梔子、車(chē)前子、澤瀉、酒大黃等，以求達(dá)到清熱利濕退黃之功。4）腫瘤：針對(duì)形成癥塊者，重視配伍抗癌解毒的藥物，且多選用入肝膽經(jīng)之品，如莪術(shù)、白花蛇舌草、八月扎、山慈菇等。在治療癌病的過(guò)程中，趙老師十分注意蟲(chóng)類藥的運(yùn)用，毒邪致病，多具有頑固性、多發(fā)性、內(nèi)損性、依附性及暴戾性等特點(diǎn)[14]，且易與痰、熱、瘀等邪搏結(jié)，故非蟲(chóng)類藥搜風(fēng)解毒不能引藥力達(dá)病所，以達(dá)搜毒、剔毒、解毒之功，用藥時(shí)多選用如炙僵蠶、炮山甲、露蜂房、土鱉蟲(chóng)等。5）心悸、胸痹：出現(xiàn)此類癥狀者，急則治其標(biāo)，先治心，后治膽，緩解患者胸部之不適感，趙老師多配伍太子參、麥冬、五味子、薤白、炙甘草等藥物。若胸痹不能緩解危及生命者，則需立刻進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。

5 結(jié)語(yǔ)

趙智強(qiáng)教授認(rèn)為，膽石癥之發(fā)病涉及肝膽及脾胃，臨床證候常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，諸證可相兼致病，故臨證需結(jié)合患者主要癥狀，抓住主要矛盾，仔細(xì)辨證，靈活運(yùn)用，方能取得桴鼓之效。中藥雖能減輕患者臨床癥狀，幫助膽石排出，但若患者出現(xiàn)危急重癥，仍需中西醫(yī)結(jié)合治療，方可避免延誤病情。