壓瘡的護(hù)理評(píng)估

劉志純

【關(guān)鍵詞】 壓瘡；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.354 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3152-01

壓瘡多發(fā)生在長(zhǎng)期臥床而生活不能自理者，人們常將其稱之為褥瘡或者床瘡。它不僅指來(lái)自于床的壓力，還包括任何局部受到長(zhǎng)時(shí)間的壓力所致的皮膚、皮下組織，甚至肌肉發(fā)生的變化。壓瘡如果不注意防治，不但會(huì)影響疾病的治療效果，還將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間以及增加醫(yī)療費(fèi)用，一旦惡化可危及生命。所以在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)患者提供個(gè)性化的護(hù)理方案。為住院患者做全面、合理、科學(xué)的護(hù)理評(píng)估對(duì)壓瘡的預(yù)防和治療尤為重要。

1 全身性評(píng)估

1.1 內(nèi)容 包括潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病等）；血液循環(huán)系統(tǒng)功能；營(yíng)養(yǎng)狀況（飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)）；肥胖；感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾??；心理狀態(tài)；年齡；全身用藥情況；認(rèn)知功能；經(jīng)濟(jì)能力（作為選用材料的參考）等。

1.2 目的 全身性評(píng)估的目的既要治療原發(fā)病，又要確定患者的關(guān)注。

2 局部性評(píng)估

2.1 內(nèi)容 創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段；創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)；創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)如濕潤(rùn)或者干燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況、滲出物的特點(diǎn)與多少、局部溫度、異物（環(huán)境異物，如灰塵；敷料纖維或手術(shù)縫線）；局部感染體征；創(chuàng)面的解剖部位；影響壓瘡愈合的主要因素（壓力、剪切力、摩擦力或潮濕）等。

2.2 目的 局部性評(píng)估是對(duì)創(chuàng)面護(hù)理的整體思考，準(zhǔn)確、細(xì)致、全面的創(chuàng)面評(píng)估在正確護(hù)理中至關(guān)重要。

3 壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估

早期識(shí)別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素是預(yù)防患者壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的發(fā)生率已成為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要敏感性指標(biāo)。只要護(hù)士對(duì)患者存在的壓瘡危險(xiǎn)因素做出恰當(dāng)?shù)目茖W(xué)的評(píng)估，并有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，就可以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.1 壓瘡的高危人群 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)壓瘡的高危人群已進(jìn)行了較詳盡的研究。根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)提供的資料，結(jié)合我國(guó)的臨床護(hù)理實(shí)際情況，我們對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行擬定如下[1]：意識(shí)不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力減弱或消失；危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾?。粻I(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血，身體極度瘦弱；嚴(yán)重脫水，嚴(yán)重水腫；疼痛及其他原因所致固定而產(chǎn)生制動(dòng)：如骨折后上支架、石膏、夾板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周圍血管疾病；腰以下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間大于2h；組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降；入院時(shí)已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內(nèi)），年齡≥65歲。

3.2 壓瘡危險(xiǎn)因素的量表評(píng)估 應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表可預(yù)防和篩查易于發(fā)生壓瘡的患者[2]。

3.2.1 Braden量表的應(yīng)用 Braden評(píng)估量表包含6個(gè)危險(xiǎn)因素，即感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦和剪切力。每個(gè)因素分為4個(gè)等級(jí)分（1-4分），僅摩擦和剪力分為3個(gè)等級(jí)分（1-3分），1分為高危險(xiǎn)，3或4分為低危險(xiǎn)。評(píng)分值越少，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。6項(xiàng)累計(jì)總分<12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；總分12-14分為中度危險(xiǎn)；15-17分為輕度危險(xiǎn)；≥18分認(rèn)為無(wú)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。此評(píng)分方法目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。Braden評(píng)估量表的內(nèi)容和項(xiàng)目與壓瘡的形成因素相符，尤其適用于老年及內(nèi)外科的患者。

3.2.2 Norton量表的應(yīng)用 Norton評(píng)估表量包括5個(gè)危險(xiǎn)因素：身體一般狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力和大小便失禁，每項(xiàng)1-4分。分值在15-19分可能發(fā)生壓瘡；≤14分有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)；<12分屬高危組。Norton量表在臨床應(yīng)用也很廣，評(píng)估項(xiàng)目較少，易于護(hù)理人員掌握，但不夠全面，其信度和效度較Braden評(píng)估量表低。主要適用于老年患者。

3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow壓瘡量表包括移動(dòng)力、失禁、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、身高、體重、胃口、神經(jīng)感覺(jué)以及藥物。若總分>10分，說(shuō)明有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性；>15分有高危險(xiǎn)性；>20分有極高危險(xiǎn)性。此種方法特異度很低，敏感度卻很高。其他壓瘡評(píng)估量表還有華西醫(yī)科大學(xué)評(píng)估表（WCUMS評(píng)估表）、Andersen量表、Medley量表等，在臨床工作中應(yīng)用較少。

通過(guò)多年分析患者的資料，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為Braden評(píng)估量表是較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，應(yīng)用Braden量表可以早期系統(tǒng)客觀地判斷病人是否存在發(fā)生壓瘡的可能，并進(jìn)一步實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防措施，使醫(yī)療護(hù)理資源得以合理分配和利用。

壓瘡是臨床護(hù)理工作中的重大難題之一，對(duì)壓瘡易患因素或創(chuàng)面進(jìn)行正確的評(píng)估，是采取行之有效的防護(hù)措施、制定護(hù)理計(jì)劃必不可少的。護(hù)理人員也要做好健康宣教工作，增強(qiáng)責(zé)任心，取得病人及家屬的支持與配合。將防治壓瘡工作制度化、程序化，提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Marten B.NICE Clinical Guidelines：Pressure ulcer risk assessment and prevention areview[J].UK：Wood wide wounds，2001：996-997.

[2] 薛小玲，劉慧.3種評(píng)估表預(yù)測(cè)壓瘡效果的比較研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（4）：24l-243.