甘露醇聯(lián)合硫酸鎂導(dǎo)瀉對有機(jī)磷中毒療效影響研究

董廣蘇

摘 要 目的 探討甘露醇聯(lián)合硫酸鎂導(dǎo)瀉治療對口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救的意義。方法 回顧我院2010年10月-2013年5月收治的口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人105例，在復(fù)能抗膽堿治療同時予甘露醇聯(lián)合硫酸鎂導(dǎo)瀉處理，觀察導(dǎo)瀉成功率，并比較導(dǎo)瀉成功組與未成功組之間在搶救成功率、膽堿酯酶恢復(fù)時間以及ICU入住時間的差異。結(jié)果 對積極復(fù)能抗膽堿治療的有機(jī)磷中毒患者導(dǎo)瀉成功率為46.7%；導(dǎo)瀉成功組與未成功組之間在膽堿酯酶恢復(fù)時間、ICU入住時間、搶救成功率方面未見明顯差異。結(jié)論 導(dǎo)瀉治療對于有機(jī)磷中毒患者的搶救意義有限，臨床應(yīng)用時應(yīng)視患者具體情況而操作。

關(guān)鍵詞 有機(jī)磷中毒 導(dǎo)瀉 甘露醇 硫酸鎂

甘露醇及硫酸鎂是臨床常用瀉劑，可應(yīng)用于口服藥物中毒患者以清除毒物減少殘留。國內(nèi)外文獻(xiàn)對于此2種瀉劑對有機(jī)磷中毒患者療效影響，特別是在與抗膽堿藥物及復(fù)能劑聯(lián)用時是否有協(xié)同作用，有不同報道。本文回顧我院2010年10月-2013年5月收治的在抗膽堿治療同時予甘露醇+硫酸鎂應(yīng)用導(dǎo)瀉處理的口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人105例，觀察導(dǎo)瀉成功率。根據(jù)導(dǎo)瀉成功與否分為導(dǎo)瀉成功組與導(dǎo)瀉失敗組，比較2組之間在搶救成功率、膽堿酯酶恢復(fù)時間以及ICU入住時間的差異。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2013年5月我院ICU收治急性有機(jī)磷中毒且在服毒6h內(nèi)接受甘露醇并硫酸鎂導(dǎo)瀉患者105例。所有入選患者均符合B7794-8《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除接受血液凈化治療患者及嚴(yán)重心、腎、肝、肺部以及眼部等器質(zhì)性疾病患者。105例患者中男性59例，女性46例，年齡28歲～68歲，平均（27.3±8.4）歲，中毒時間：30min～3h，均為口服中毒，其中氧化樂果54例，敵敵畏中毒29例，3911中毒15例，甲胺磷5例，1605中毒2例。

1.2 治療方法及分組

所有患者均采用綜合治療：①徹底清除毒物：在給予基本的生命支持的同時，首先對2組均給予立即洗胃，采用逐漸增加洗胃液量及反復(fù)洗胃法，用大量清水30000～50000mL洗胃，并于洗胃后予20%甘露醇+硫酸鎂40mL導(dǎo)瀉。②復(fù)能劑應(yīng)用：氯解磷定持續(xù)泵入，第一個24h內(nèi)給予0.5g/h共計(jì)12g，第二個4h給予0.3g/h共計(jì)7.2g；后根據(jù)血膽堿酯酶變化調(diào)整劑量。③抗膽堿治療：首劑根據(jù)病情給予阿托品5-10mg靜脈推注，同時予阿托品靜脈持續(xù)泵入，維持劑量在0.5-1mg/h；用藥后在15min后評估病情根據(jù)情況追加劑量/停藥觀察，采用單次靜脈推注的方式追加劑量，早期不增加維持量；直到M癥狀消失或出現(xiàn)阿托品化征象后調(diào)整維持量。以“口干、無汗、肺部羅音消失、瞳孔開始擴(kuò)大、心率加快”作為抗膽堿的觀察指標(biāo)，出現(xiàn)3個以上的指標(biāo)即可，避免抗膽堿藥物過量。④呼吸衰竭者予氣管插管機(jī)械通氣支持呼吸。⑤對于出現(xiàn)躁動不能配合治療者予以鎮(zhèn)靜處理，并實(shí)行每日喚醒計(jì)劃。⑥對癥處理營養(yǎng)支持，保證水?dāng)z入、霧化吸入防止痰液干結(jié)。

以24h內(nèi)解便為導(dǎo)瀉成功，根據(jù)導(dǎo)瀉成功與否將患者分為2組，2組患者在年齡、性別、中毒時間、中毒途徑、服用農(nóng)藥種類、劑量及臨床表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

①觀察并記錄患者導(dǎo)瀉后第一次大便距導(dǎo)瀉的時間。②所有病人均在入院時、入院后24h及入院后48h測定全血膽堿酯酶活性。③對于機(jī)械通氣患者，每天早晨、傍晚交接班時行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）以盡早脫離呼吸機(jī)，并以小時為單位詳細(xì)記錄其機(jī)械通氣時間。④以最終生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU者為搶救成功，放棄治療以及死亡患者視為搶救失敗；以天為單位記錄患者入住ICU的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件進(jìn)行分析，根據(jù)資料的性質(zhì)，分別采用X2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)瀉效果

所有患者導(dǎo)瀉后首次排便時間≤6h的14例；6-12h的21例；12-24h的14例；24h內(nèi)排便患者共計(jì)49例成功率46.7%，超過24h56例失敗占比53.3%。

2.2 導(dǎo)瀉成功組與失敗組患者膽堿酯酶水平對比

分別以CHE0、CHE24、CHE48代表患者在入院時、入院后第24h及入院后第48h測定全血膽堿酯酶活性測定值；以△CHE 1、△CHE 2表示患者全血膽堿酯酶活性在第一個24h內(nèi)及第二個24h內(nèi)的變化值，其中△CHE 1= CHE24-CHE0，△CHE 2= CHE48-CHE24；△CHE <0表示膽堿酯酶下降，△CHE >0則示表膽堿酯酶上升。結(jié)果顯示在第一個24h內(nèi)2組病人膽堿酯酶活性下降/上升的例數(shù)分別為23/26、24/32，二者沒有顯著差異；同樣在第二個24h 2組病人膽堿酯酶活性下降/上升的例數(shù)亦沒有顯著差異（見表2）；而且在2組膽堿酯酶上升的患者中進(jìn)行膽堿酯酶增加數(shù)值的比較，結(jié)果亦未見有顯著差異（見表3）。提示導(dǎo)瀉成功并沒有促進(jìn)患者膽堿酯酶活性的恢復(fù)。

2.3 2組患者插管率和搶救成功率對比

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在導(dǎo)瀉成功組中需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的患者有24例，占48.98%；失敗組中則有22例，占44.90%；2組沒有顯著差異；而且進(jìn)一步比較2組中需要機(jī)械通氣的患者的平均機(jī)械通氣時間，亦未見明顯差異。最終導(dǎo)瀉成功組有42例生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房治療，約占85.71%，失敗組為49例，占87.50%，兩組沒有顯著差異；所有患者入住ICU的時間2組分別為2.75±2.11d與3.29±2.13d，也沒有顯著差異。見表4、表5。

3 討論

甘露醇及硫酸鎂腸道不易吸收，可在胃腸腔內(nèi)形成高滲環(huán)境，增加腸腔內(nèi)容物，直接及間接地促進(jìn)胃腸蠕動，加速胃腸的排空，可以進(jìn)一步清除消化道毒物殘留、減少毒物吸收，是所有口服藥物中毒病人的常規(guī)治療之一。有機(jī)磷中毒主要通過抑制膽堿酯酶活性造成乙酰膽堿堆積，使M、N受體過度激活迅速引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可死于膽堿能危象。所以對于有機(jī)磷中毒患者，盡早、盡快、足量地使用抗膽堿藥物仍是搶救成功與否的關(guān)鍵。張文武等[1]在分析1400余例經(jīng)口有機(jī)磷中毒患者的資料顯示愈早達(dá)到阿托品化預(yù)后愈好，其中2h內(nèi)達(dá)到阿托品化組死亡率4.69%，2-6h死亡率為10.38%，超過6-12h死亡率14.41%。目前抗膽堿治療主張?jiān)?h內(nèi)達(dá)到阿托品化以改善患者預(yù)后，不宜為追求導(dǎo)瀉成功而延誤抗膽堿治療。而腸道平滑肌對阿托品比較敏感，在中等劑量時即可出現(xiàn)蠕動減少，大劑量時甚至出現(xiàn)腸麻痹[2]，這必然影響導(dǎo)瀉效果。既往阿托品用量很大，強(qiáng)調(diào)“寧可過量，不可不足”；有資料[3]顯示對102例敵敵畏中毒病人用硫酸鎂導(dǎo)瀉，所有患者在被觀察的24h-36h內(nèi)均未解大便。目前阿托品的用量已較前大大減少，抗膽堿治療目標(biāo)也僅要求M癥狀消失，不必強(qiáng)求達(dá)到阿托品化。本試驗(yàn)亦采用“口干、無汗、肺部啰音、瞳孔、心率”5項(xiàng)指標(biāo)指導(dǎo)抗膽堿治療，阿托品用量不高，但導(dǎo)瀉成功率依舊較低，仍有超過一半的病人在24h內(nèi)未解大便。劉文彩等[5]亦報道甘露醇及硫酸鎂對于有機(jī)磷中毒患者導(dǎo)瀉第一次大便時間均數(shù)都大于40h。可見抗膽堿治療對于導(dǎo)瀉影響很大，即使阿托品用量已較前明顯減少的情況下，大部分病人導(dǎo)瀉依然難以成功。

其次，對于24h內(nèi)成功解出大便的患者究竟能排出多少毒物還有待商榷。有機(jī)磷經(jīng)消化道吸收迅速、完全，體內(nèi)代謝亦快，口服毒物5-10min后即可出現(xiàn)中毒癥狀，5-10h內(nèi)血藥濃度即達(dá)到高峰[5]，24h內(nèi)已通過腎臟由尿排泄，48h完全排出體外[6]；即使是導(dǎo)瀉成功的患者其口服的有機(jī)磷農(nóng)藥絕大部分也已經(jīng)吸收入血。同時胃排空時間為4-6h，食糜由幽門部到達(dá)回盲瓣大概需要3-5h，大腸作為糞便的暫時貯器，食物殘?jiān)Ａ魰r間更是長達(dá)10h以上[7]，這在接受抗膽堿治療的患者時間還要延長；正常進(jìn)食的患者其大腸內(nèi)充斥著以往進(jìn)食形成的糞便，解出的糞便亦多是大腸腔內(nèi)原有的內(nèi)容物，很難含有有機(jī)磷農(nóng)藥。由于本院實(shí)驗(yàn)室能力有限，不能直接檢測糞便、血液內(nèi)的有機(jī)磷毒物，但已有報道稱導(dǎo)瀉對血藥濃度沒有影響，亦不影響病程，反而降低活性炭的吸附能力[8]。希望有條件的同仁能夠監(jiān)測導(dǎo)瀉成功者大便及血液中的有機(jī)磷含量。全血膽堿酯酶活性臨床容易監(jiān)測，且已被證明在有機(jī)磷中毒患者發(fā)病早期可以很好地反應(yīng)患者中毒程度[9]，早期在殘留毒物不斷吸收的情況下很快被再次結(jié)合、很難恢復(fù)，所以也可以間接地反應(yīng)患者殘留毒物的吸收情況，并且其數(shù)值的動態(tài)變化也能反映患者病情的改變；故本實(shí)驗(yàn)即采用全血膽堿酯酶作為主要觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示導(dǎo)瀉成功組在第一個24h內(nèi)及第二個24h內(nèi)全血膽堿酯酶上升或下降的病例數(shù)與導(dǎo)瀉失敗組均無明顯差異；即使在膽堿酯酶上升的患者中，導(dǎo)瀉成功組亦沒有表現(xiàn)出比失敗組更高的膽堿酯酶增長值。表明導(dǎo)瀉成功并不能促進(jìn)膽堿酯酶活性的恢復(fù)。同樣導(dǎo)瀉成功也沒有減少需要?dú)夤懿骞艿牟±蚩s短機(jī)械通氣的時間；對最終搶救成功率以及ICU入住時間也沒有顯著的影響。世界2大中毒研究機(jī)構(gòu)—美國臨床中毒學(xué)會及歐洲毒理中心和臨床中毒學(xué)家聯(lián)合會（AACT-EAPCCT）也在循證研究的基礎(chǔ)上提出：單獨(dú)使用瀉劑不作為中毒病人一種腸道清除方法被推薦；沒有實(shí)驗(yàn)資料證明瀉劑對使用或不使用活性炭的中毒患者的作用，即減少藥物的生物利用度或提高中毒病人的預(yù)后[10]。

積極地復(fù)能治療已被證明能夠有效改善有機(jī)磷中毒患者的預(yù)后[11]，早期足量的使用復(fù)能劑也弱化導(dǎo)瀉成功可能給患者帶來的益處。大劑量的肟類復(fù)能劑不僅能復(fù)活未老化的膽堿酯酶，還可以通過磷酰化肟的形成降低體內(nèi)有機(jī)磷的濃度、減輕有機(jī)磷對機(jī)體組織臟器的細(xì)胞毒性；同時提供在有機(jī)磷肝臟代謝以外的另一條代謝途徑，加速有機(jī)磷農(nóng)藥的體內(nèi)代謝[12]。經(jīng)導(dǎo)瀉排出的少量有機(jī)磷毒物即使在導(dǎo)瀉失敗組被吸收入體，在未能超出大劑量復(fù)能劑“代償”的情況下對預(yù)后影響甚微。本實(shí)驗(yàn)氯解磷定用量較大，第一個24h總量為12g，第二個24h減為7g左右；也就是WHO推薦的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒復(fù)能劑使用劑量的上限。結(jié)果亦顯示導(dǎo)瀉并沒有給患者帶來明顯的收益。

綜上所述，在有機(jī)磷中毒搶救中，甘露醇聯(lián)合硫酸鎂導(dǎo)瀉成功率低下且對治療意義有限，臨床需要探討其他的清除腸道有機(jī)磷的方法。

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