冠心病伴高血壓在臨床中的降壓診治

閆婷婷　李春霞

【摘要】 冠心病伴高血壓癥狀臨床比較常見，兩種病癥合并后對(duì)血壓的控制要求更為嚴(yán)格，加強(qiáng)降壓治療對(duì)防止患者發(fā)生臨床意外作用明顯。本文先對(duì)冠心病伴高血壓的血壓達(dá)標(biāo)值作了說明，然后對(duì)具體降壓中合理用藥以及降壓中的注意事項(xiàng)分別進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】 冠心??；高血壓；降壓；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.198 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3029-01

冠心病表明血管損傷，高血壓進(jìn)一步加重了損傷。高血壓與動(dòng)脈硬化、內(nèi)皮功能異常，三者是相互關(guān)聯(lián)、并惡性循環(huán)。血管在高血壓狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)皮功能受損，血管壁或腔比值增大，管壁膠原生成增加，血管擴(kuò)張能力降低，管壁硬度增加，脈壓加大等情況。冠心病與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)高血壓進(jìn)行干預(yù)治療，已成為防治高血壓和預(yù)防遠(yuǎn)期心血管事件的重要環(huán)節(jié)。

對(duì)于高血壓合并冠心病的患者而言，應(yīng)該選擇怎么樣的治療方案呢？應(yīng)該采取‘降壓護(hù)心的優(yōu)化治療方案，在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防。有數(shù)據(jù)顯示，中國約70%冠心病患者合并高血壓，因高血壓引起的心血管事件發(fā)病死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨血壓升高而顯著增加。在治療過程中，醫(yī)師不但要注意患者降壓，同時(shí)要對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，這樣才可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

1 冠心病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制

國內(nèi)外研究證實(shí)，遺傳和環(huán)境因素是冠心病和高血壓的共同危險(xiǎn)因素，即“共同土壤”，二者是共同發(fā)病的核心因素。高血壓對(duì)心臟的影響是全方位的，不僅包括大血管病變和微血管病變，其對(duì)心肌的影響也不容忽視。其主要機(jī)制概括如下：①高血壓可直接引起血管內(nèi)皮損傷、功能受損，且內(nèi)皮修復(fù)減慢致使血小板在受損內(nèi)皮上粘附、聚集增加；②由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。

高血壓是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，冠心病合并高血壓患者的臨床預(yù)后差，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。流行病學(xué)研究顯示，合并高血壓的患者在冠心病患者中占了較大的比例。

2 冠心病合并高血壓的臨床特點(diǎn)

2.1 易發(fā)人群 45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；有家族史：父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟??；低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高，高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。

2.2 臨床分型 根據(jù)臨床癥狀不同，臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。⑩佬臀鍌€(gè)類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

3 冠心病伴高血壓的降壓治療

冠心病伴高血壓者血壓控制需更嚴(yán)格，并強(qiáng)調(diào)要達(dá)到目標(biāo)血壓。目標(biāo)血壓為：應(yīng)使血壓降至140/90mmHg以下。對(duì)于老年及老年單純收縮期高血壓者，應(yīng)使收縮期血壓降至150mmHg以下。單味降壓藥物僅使30%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，大部分患者在治療中需要采用2種及以上藥物方可達(dá)到比較理想的治療效果。臨床主要進(jìn)行一般性治療以及采用降壓藥物予以治療。

3.1 一般治療 高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，應(yīng)注意勞逸結(jié)合。

3.2 降壓藥物治療

3.2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 目前應(yīng)用巰甲丙脯酸、依那普利。

3.2.2 鈣拮抗劑 是一組化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，作用機(jī)制也不盡相同的藥物。由于抑制鈣離子通過細(xì)胞膜上鈣通道的內(nèi)流，因而稱為鈣通道拮抗劑。常用藥物有異搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶、尼群地平。

3.2.3 血管擴(kuò)張劑 直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，降低血壓。常用藥物有：硝普鈉，長壓定，肼苯達(dá)嗪。

3.2.4 作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥 ①中樞性交感神經(jīng)抑制藥：可樂寧。甲基多巴。②交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑。常用者有阿方那特，用于高血壓腦病的治療。③交感神經(jīng)節(jié)后阻滯劑。使交感神經(jīng)末稍中去甲腎上腺素貯存耗竭，而達(dá)降壓的目的。常用藥物有：胍乙啶與利血平。④腎上腺素能受體阻滯劑。β受體阻滯劑：柳胺芐心定是WHO推薦的降壓藥。醋丁酰心安。α受體阻滯劑：常用者有哌唑嗪。多沙唑嗪。⑤利尿降壓藥。主要有噻嗪類、氯噻酮、速尿以及氨苯喋啶。

4 冠心病合并高血壓降壓藥物的合理用藥

目前高血壓的藥物選擇主要建立在各類藥物的降壓療效、靶器官保護(hù)及減少CVD風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上。常用的降壓藥物各有特點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，早期小劑量、機(jī)制互補(bǔ)的藥物聯(lián)合是高血壓藥物治療的基本原則。

在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)也應(yīng)掌握藥物副作用與禁忌癥。如，噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者禁用β受體阻滯劑；2-3°房室阻滯者禁用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB；充血性心力衰竭的高血壓患者禁用非二氫吡啶類CCB；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀者禁用保鉀利尿劑、ACEI或ARB。此外，妊高癥患者應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑，防止造成胎兒的嚴(yán)重缺氧，并發(fā)生妊娠和分娩意外情況；糖耐量偏低以及具有周圍血管病的患者應(yīng)盡量避免使用β受體阻滯劑；在使用復(fù)方制劑時(shí)應(yīng)注意使用禁忌，痛風(fēng)患者即應(yīng)避免使用。

另外，降壓治療中應(yīng)嚴(yán)格遵照“J型”血壓曲線，并非血壓降低幅度愈大則效果愈佳。如，保持適當(dāng)高度的舒張壓，可有效減少心腦血管疾病的發(fā)病率，尤其對(duì)于老年高血壓患者而言，因老年患者更容易發(fā)生心腦血管疾病，一旦降壓中舒張壓降低幅度過大，并降至J點(diǎn)以下，會(huì)直接對(duì)心肌供血情況產(chǎn)生影響，并進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生心腦血管疾?。灰虼?，降壓治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適度原則，以保證最佳的降壓效果。一般認(rèn)為舒張壓臨界值為70mmHg，降壓中應(yīng)防止舒張壓水平降至70mmHg之下。

另外，冠心病并高血壓后僅進(jìn)行有效的降壓，并不能完全預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，應(yīng)在降壓的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制，如囑吸煙患者戒煙，并促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；同時(shí)，嚴(yán)格對(duì)高血脂及糖尿病患者做好血糖、血脂等的監(jiān)測等；以通過全面性對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制，減少冠心病并高血壓患者發(fā)生臨床意外的幾率。

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