工傷保險(xiǎn)認(rèn)定中的復(fù)雜問(wèn)題與解決策略

孫加興　張?jiān)铝?/p>

摘要：通過(guò)對(duì)工傷保險(xiǎn)認(rèn)定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展實(shí)地跟蹤調(diào)研，對(duì)一定數(shù)量的工傷案件資料梳理，并運(yùn)用科學(xué)的分析方法進(jìn)行總結(jié)和歸納，在有效把握工傷認(rèn)定保險(xiǎn)工作實(shí)際運(yùn)作情況的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的對(duì)較為復(fù)雜的疑難案件進(jìn)行了細(xì)分研究。提出了有較強(qiáng)針對(duì)性的解決策略，為今后工傷保險(xiǎn)工作的有效解決疑難案件提供了一些新的解決問(wèn)題的路徑。

關(guān)鍵詞：工傷認(rèn)定；工傷；保險(xiǎn)工作

中圖分類(lèi)號(hào)：DF474 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1000-8772（2013）15-0188-02

“工傷認(rèn)定是我國(guó)勞動(dòng)部門(mén)依法確認(rèn)勞動(dòng)者的傷殘是否屬于勞動(dòng)法意義上的工傷的具體行政行為”。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，從業(yè)人口不斷增加，工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)處理的工傷案件數(shù)量也隨之水漲船高，然而，眾多工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)最大的困惑不在于工傷案件數(shù)量的增加，而在于對(duì)疑難工傷案件開(kāi)展認(rèn)定工作時(shí)所面臨的各種復(fù)雜問(wèn)題，大量的疑難案件背后存在各種各樣的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作造成了巨大挑戰(zhàn)，缺少相應(yīng)的職權(quán)與合理有效應(yīng)策略，是當(dāng)下工傷保險(xiǎn)認(rèn)定工作中最大的短板。所以當(dāng)下對(duì)工傷保險(xiǎn)認(rèn)定工作中的疑難案件進(jìn)行細(xì)分研究，將疑難案件中的復(fù)雜問(wèn)題做分類(lèi)梳理，并在此基礎(chǔ)上探討解決問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略就顯得尤為重要。

一、疑難案件梳理

在工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)日常開(kāi)展的工作當(dāng)中，疑難案件無(wú)疑是最為耗時(shí)耗力且存在問(wèn)題與爭(zhēng)議的事項(xiàng)。在處理疑難案件的過(guò)程中，認(rèn)定機(jī)構(gòu)工作人員在認(rèn)定的過(guò)程中面臨的情況更加復(fù)雜，存在的風(fēng)險(xiǎn)更大，也因此較為容易發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)定的情況。更為復(fù)雜的案例除了在認(rèn)定環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題外，爭(zhēng)議也常常會(huì)上升為行政復(fù)議案件乃至經(jīng)由法院審理的訴訟案件。而提高工傷管理效能的關(guān)鍵在于如何處理疑難案件方面。因此，對(duì)疑難案件做了如下梳理：

1、取證困難的案件

在所有案件當(dāng)中，取證困難是導(dǎo)致工傷疑難案件發(fā)生的主要原因之一，也是當(dāng)事人對(duì)工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)作出的認(rèn)定結(jié)果不認(rèn)同的反駁理由。取證困難的案件包括：

（1）勞動(dòng)者無(wú)法提供證據(jù)或提供的證據(jù)不足。

（2）用人單位無(wú)法提供證據(jù)或提供的證據(jù)不足。

（3）勞動(dòng)者與用人單位皆無(wú)法提供證據(jù)或提供證據(jù)不足。

這三類(lèi)取證困難，直接導(dǎo)致工傷認(rèn)定過(guò)程中的實(shí)質(zhì)性困難，證據(jù)是工傷認(rèn)定過(guò)程的判斷依據(jù)，直接影響著工傷認(rèn)定的結(jié)果。（例如，某員工代表公司前往某地追繳欠款，在追繳欠款的過(guò)程中與債務(wù)人發(fā)生暴力行為，導(dǎo)致受傷。該員工受傷過(guò)程發(fā)生在外地，本地工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)難以查實(shí)。）證據(jù)的不足，導(dǎo)致雙方都寄希望尋找或者編造有利于自己利益的理由，并逃避自己應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，這就對(duì)工傷認(rèn)定部門(mén)的工作帶來(lái)了極大的不便與挑戰(zhàn)。

取證困難案件發(fā)生的原因分析如下：第一，工傷案情發(fā)生的時(shí)間與工傷認(rèn)定的時(shí)間相隔較遠(yuǎn)導(dǎo)致的證據(jù)搜集困難；第二，工傷案情的突發(fā)性導(dǎo)致的證據(jù)搜集困難；第三，故意隱瞞真實(shí)情況，謊報(bào)虛報(bào)導(dǎo)致的證據(jù)困難。

以上幾種情況是導(dǎo)致工傷案件證據(jù)搜集困難的原因，這些原因是疑難案件當(dāng)中存在爭(zhēng)議程度最大的幾個(gè)類(lèi)型，工傷認(rèn)定部門(mén)要加強(qiáng)自身證據(jù)搜集的能力，才能切實(shí)提高正確判斷的本領(lǐng)。

2、企業(yè)逃避責(zé)任的案件

已經(jīng)進(jìn)入到行政復(fù)議或者行政訴訟程序階段的爭(zhēng)執(zhí)案件，絕大多數(shù)是因企業(yè)有意識(shí)地規(guī)避責(zé)任而造成的，寄希望以此來(lái)減少企業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失。企業(yè)逃避責(zé)任主要方式是：企業(yè)拒絕自身企業(yè)員工工傷認(rèn)定結(jié)果，逃避用人單位應(yīng)該履行的責(zé)任。該類(lèi)案件表現(xiàn)形式：企業(yè)對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定條款等內(nèi)容的熟悉程度，以及對(duì)工傷保險(xiǎn)認(rèn)定工作流程的熟悉程度皆遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通員工，憑借這些優(yōu)勢(shì)從而掌握主動(dòng)性，表現(xiàn)在有步驟有程序?qū)?zé)任進(jìn)行規(guī)避。例如，通常情況下企業(yè)方往往會(huì)從工傷認(rèn)定前提條件就開(kāi)始逃避責(zé)任——否認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。否認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系工傷認(rèn)定程序就立刻中止進(jìn)行，以逃避責(zé)任為目的的情形往往都會(huì)發(fā)生否認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的情況。

3、勞動(dòng)者爭(zhēng)取不合理權(quán)益的案件

在所有的爭(zhēng)議案件當(dāng)中，大多數(shù)起始于受傷勞動(dòng)者沒(méi)有得到企業(yè)配合，采取自行前往工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷認(rèn)定申請(qǐng)，該類(lèi)工傷申請(qǐng)我們劃分為“個(gè)人申請(qǐng)”。很顯然，“個(gè)人申請(qǐng)”的前提是受傷員工本人與企業(yè)單位沒(méi)有達(dá)成意見(jiàn)一致，即已經(jīng)具備最初層次的分歧。該類(lèi)案件處置不當(dāng)便會(huì)發(fā)展為更高層次的爭(zhēng)議案件。該類(lèi)案件產(chǎn)生的原因分析：

（1）對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》理解不夠清楚

絕大多數(shù)勞動(dòng)者對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)條款并不能做到清楚理解的程度。所以在自身遇到因工或非因工受傷狀況時(shí)，就存在不能清楚區(qū)分自己所受到的傷害是否符合認(rèn)定工傷的相關(guān)條件和規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，從而引發(fā)以下情形：①屬于工傷情形卻沒(méi)有采取工傷認(rèn)定，失去工傷補(bǔ)償與救助。②不屬于工傷情形而要求進(jìn)行工傷認(rèn)定，引發(fā)爭(zhēng)議。

（2）勞動(dòng)者寄希望轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的心理動(dòng)機(jī)。

勞動(dòng)者出于逃避因受傷造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的心理，希望通過(guò)鉆《工傷保險(xiǎn)條例》的漏洞，而將非因工受傷的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給工傷保護(hù)范圍內(nèi)，從而獲得工傷保險(xiǎn)基金和企業(yè)單位的補(bǔ)償與支持，最終實(shí)現(xiàn)彌補(bǔ)自身經(jīng)濟(jì)損失的目的。

4、因?qū)J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)理解不明的疑難案件

在所有爭(zhēng)議案件當(dāng)中，發(fā)生爭(zhēng)議的理由無(wú)非是勞資雙方站在自身利益角度和立場(chǎng)上看待與處理問(wèn)題，致使勞資雙方只局限于了解對(duì)自己有利的條款來(lái)實(shí)現(xiàn)維護(hù)自身利益的目的。表現(xiàn)在：

（1）企業(yè)逃避相關(guān)責(zé)任。盡量采取規(guī)避措施來(lái)減少為勞動(dòng)者受傷買(mǎi)單而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)成本，該類(lèi)責(zé)任感缺失的企業(yè)往往抱有“能躲就躲”的處置心理，專(zhuān)注于研究不認(rèn)定工傷的條款內(nèi)容，而對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》中對(duì)企業(yè)應(yīng)履行的義務(wù)條款規(guī)定采取消極態(tài)度。

（2）勞動(dòng)者存在過(guò)度消費(fèi)情形。受傷勞動(dòng)者往往存在過(guò)度消費(fèi)《工傷保險(xiǎn)條例》的問(wèn)題。勞動(dòng)者一旦發(fā)生受傷情形就盡量往符合《工傷保險(xiǎn)條例》中的規(guī)定受理?xiàng)l款去靠攏，對(duì)自身受傷的性質(zhì)是否符合工傷受理的標(biāo)準(zhǔn)，不能持客觀(guān)公正的立場(chǎng)。

二、解決對(duì)策探討

“工傷認(rèn)定的正確高效的實(shí)現(xiàn)，體現(xiàn)著一個(gè)社會(huì)公平正義觀(guān)念的正確高效的實(shí)現(xiàn)”，并且更為重要的是“當(dāng)事人在申請(qǐng)獲得工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，工傷認(rèn)定程序是極為關(guān)鍵的”。所以工傷認(rèn)定工作對(duì)個(gè)人和企業(yè)都非常的重要，尤其是疑難工傷案件的認(rèn)定工作。疑難案件是工傷認(rèn)定保險(xiǎn)工作的七寸所在，探索與尋找有針對(duì)性、有效率的解決方法和對(duì)策便是關(guān)鍵所在，在大量資料梳理分析，并對(duì)疑難案件分類(lèi)梳理的基礎(chǔ)上，結(jié)合疑難案件存在的問(wèn)題的屬性，運(yùn)用科學(xué)的分析方法，深入探討并提出了如下幾種解決途徑：

1、編制和發(fā)揮《案例手冊(cè)》的作用。

“工傷認(rèn)定舉證責(zé)任的分配關(guān)系到勞動(dòng)者和用人單位權(quán)益的維護(hù)，尤其關(guān)系到處于弱勢(shì)地位的勞動(dòng)者權(quán)益的保護(hù)”問(wèn)。所以關(guān)于工傷認(rèn)定的相關(guān)法律的制定和實(shí)施就顯得格外重要，《案例手冊(cè)》是工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)開(kāi)展工傷認(rèn)定工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)本地區(qū)開(kāi)展工傷認(rèn)定工作實(shí)際狀況進(jìn)行分類(lèi)梳理與總結(jié)，編制出的《案例手冊(cè)》能夠較好的反映本地區(qū)的工傷認(rèn)定工作中的特殊情形?！栋咐謨?cè)》不僅能夠?qū)讣?zhēng)議方進(jìn)行指導(dǎo)與教育，辦案人員也可以作為工作參考。首先，幫助工傷案件受理者了解類(lèi)似案件處理過(guò)程，輔導(dǎo)他們形成對(duì)工傷認(rèn)定處理結(jié)果的合理預(yù)期。有效打消與降低非合理期望，從而降低爭(zhēng)議的產(chǎn)生。其次，工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)工作人員，通過(guò)《案例手冊(cè)》在處理類(lèi)似案件時(shí)獲得參考，明確工作流程，提高工作效率。最后，《案例手冊(cè)》是工傷工作開(kāi)展的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，通過(guò)它可以實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)的相互交流、相互分享、相互學(xué)習(xí)，有助于提升工傷保險(xiǎn)認(rèn)定工作的服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量。

2、建立調(diào)節(jié)機(jī)制，發(fā)揮溝通作用。

建立調(diào)節(jié)機(jī)制是對(duì)工傷保險(xiǎn)認(rèn)定工作固有機(jī)制的有效補(bǔ)充。具體方法是搭建多方交流平臺(tái)，使之成為溝通的橋梁，用于普及工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識(shí)和《工傷保險(xiǎn)條例》法規(guī)知識(shí)。進(jìn)而消除對(duì)工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)理解上的沖突與誤區(qū)，有助于高效地發(fā)揮工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)第三方平臺(tái)作用和價(jià)值。目的是在工傷處理過(guò)程的上游做好阻隔措施，有利于化解爭(zhēng)議避免矛盾升級(jí)，促使雙方接受工傷認(rèn)定結(jié)果和配合工傷認(rèn)定工作開(kāi)展的效果。在具體實(shí)施過(guò)程中，建議針對(duì)有爭(zhēng)議案件采取一種“先溝通后認(rèn)定”的解決程序，搜集相關(guān)證據(jù)之后，作出初級(jí)的工傷認(rèn)定結(jié)論，然后采取合理的溝通方式，將結(jié)果于情于理向相關(guān)方做出合理解釋?zhuān)M量取得爭(zhēng)議雙方的認(rèn)同，為接下來(lái)的認(rèn)定結(jié)論鋪好路。

3、采取多軌制運(yùn)作模式審核工傷案件。

采取多種劃分手段對(duì)工傷案件進(jìn)行分類(lèi)，進(jìn)而選擇相適應(yīng)的認(rèn)定方法開(kāi)展工傷認(rèn)定工作。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：第一，在審查嚴(yán)格程度上進(jìn)行劃分：（1）對(duì)企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)勞動(dòng)保險(xiǎn)，且勞資雙方并無(wú)爭(zhēng)議的，采取寬松的審核方式；（2）對(duì)企業(yè)與員工并沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)的，實(shí)行嚴(yán)格的審核標(biāo)準(zhǔn)。第二，對(duì)不同案件按照發(fā)展成為疑難案件的可能性程度進(jìn)行劃分：（1）對(duì)可能性大的案件實(shí)行嚴(yán)格的審核方式；（2）對(duì)可能性小的采取寬松的審核方式。第三，對(duì)存在明顯爭(zhēng)議案件成立專(zhuān)門(mén)小組。成立專(zhuān)門(mén)小組是專(zhuān)門(mén)針對(duì)存在明顯爭(zhēng)議的案件，且案件難以調(diào)和并有較大可能性進(jìn)一步發(fā)展為疑難案例的。采取專(zhuān)門(mén)小組審查方式的優(yōu)勢(shì)在于：（1）可以降低因單個(gè)工作人員在處理上所容易導(dǎo)致的疏漏，避免因工作失誤產(chǎn)生的爭(zhēng)議事由；（2）可以集思廣益，集中團(tuán)隊(duì)力量克服困難?？傊瑢?duì)不同案件按照上述劃分方法進(jìn)行分類(lèi)的作用是通過(guò)采取多軌制運(yùn)作模式，針對(duì)不同類(lèi)別的案件“有寬有緊”區(qū)別對(duì)待，以此達(dá)到有效合理的分配時(shí)間與精力，減少和降低爭(zhēng)議案件進(jìn)一步“惡化”風(fēng)險(xiǎn)的目的。

4、建立健全符合規(guī)范的證據(jù)收集和審核程序。

目前我國(guó)的“工傷認(rèn)定程序設(shè)計(jì)欠科學(xué)”，對(duì)爭(zhēng)議案件進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，結(jié)論判定要嚴(yán)格依據(jù)客觀(guān)證據(jù)。為此需要在證據(jù)的搜集、審核過(guò)程要有建立健全符合規(guī)范的審核程序，搜集程序的制定要遵循：盡量一次性完成所需佐證材料的搜集，避免重復(fù)性收集易導(dǎo)致的因時(shí)效性等原因產(chǎn)生誤差問(wèn)題，且盡量收集到有利于化解爭(zhēng)議事項(xiàng)的佐證。待證據(jù)收集充分且無(wú)爭(zhēng)議之后再考慮做出工傷認(rèn)定結(jié)論。在有效性方面，遵循凡事講究依據(jù)，事實(shí)強(qiáng)于雄辯。因?yàn)榇罅康臓?zhēng)議案件相關(guān)爭(zhēng)議方會(huì)在工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定程序上提出質(zhì)疑，符合規(guī)范的證據(jù)收集與審核程序，既能夠確保證據(jù)的客觀(guān)性與有效性，又有利于促使?fàn)幾h方接受判定結(jié)果，進(jìn)而降低上訴意愿，達(dá)到化解爭(zhēng)議的目的。

5、建立自查機(jī)制減少爭(zhēng)議產(chǎn)生事由。

在眾多的工傷認(rèn)定案件中，難免會(huì)存在因工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)自身失誤造成的錯(cuò)判情形。這種情況也易產(chǎn)生矛盾，誘發(fā)爭(zhēng)議。要解決這類(lèi)問(wèn)題，需要工傷保險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)工作人員保持客觀(guān)公正的態(tài)度，從自身工作失誤篩查這一角度人手，建立自查機(jī)制，有效降低因失誤造成的負(fù)面影響，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，阻止?fàn)幾h的進(jìn)一步擴(kuò)大。例如，當(dāng)工傷案件已經(jīng)進(jìn)入爭(zhēng)議程序時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)啟動(dòng)自查程序，篩查認(rèn)定過(guò)程中可能存在的失誤之處。如果確實(shí)存在，即刻與相關(guān)方溝通解決，避免案件在行政復(fù)議、法律訴訟等環(huán)節(jié)中進(jìn)一步惡化。

（責(zé)任編輯：劉嬌嬌）