A型肉毒毒素三原則注射腓腸肌改善小腿輪廓

呂 寧， 趙靜梅，劉圓平，李 蕾，丑維斌

（1.大連愛德麗格醫(yī)療美容， 遼寧 大連 116000；2.大連皮膚病醫(yī)院，遼寧 大連 116000；3.大連奧拉克醫(yī)療美容， 遼寧 大連 116000）

小腿輪廓曲線的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)還沒有完全統(tǒng)一。但是，小腿美學(xué)治療一直是眾多學(xué)者研究的主要議題。隨著面部美學(xué)與塑形的大眾化，腿部塑形也逐漸成為求美者日趨青睞的美容項(xiàng)目之一。以往小腿輪廓的美化塑形方法包括小腿吸脂、離斷神經(jīng)支配、切斷肌肉等等[1]，但存在損傷比較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，還有術(shù)后瘢痕等一系列的并發(fā)癥。2004年Hyun-Jeong LEE[2]首次報(bào)道了，使用A型肉毒毒素注射腓腸肌，達(dá)到瘦小腿的效果。國內(nèi)學(xué)者[3]也曾報(bào)道相關(guān)治療。筆者試用A型肉毒毒素注射腓腸肌以改善小腿輪廓，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

求美者共72例，均為女性，年齡18-49歲，平均年齡33.5歲。其中58例，初診為雙側(cè)小腿肥厚，6例自感雙側(cè)小腿肥厚，8例多次注射腓腸肌后，自感需要注射肉毒毒素。注射前交待相關(guān)病情測(cè)量腿圍并拍照簽字，排除神經(jīng)肌肉性疾病、近期無特殊藥物服用史、既往無肉毒毒素過敏史、排除妊娠和月經(jīng)、注射部位無其他疾病及特殊職業(yè)人群（舞蹈、運(yùn)動(dòng)員等）。

1.2　材料和方法

1.2.1肉毒毒素治療藥物A型肉毒毒素為蘭州生物制品研究所蘭州生物技術(shù)開發(fā)公司生產(chǎn)，商品名衡力BTXA，系由極微量的A型肉毒結(jié)晶毒素加入適當(dāng)保護(hù)劑凍干而成，為白色疏松體，鹽水溶解后為無色透明或淡黃色溶液。規(guī)格有50-100U/瓶。平時(shí)存放在-5℃～-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，臨用前取出稀釋，0.9%生理鹽水2.5ml稀釋A型肉毒毒素100U（1ml含A型肉毒毒素40U），生理鹽水注入小瓶?jī)?nèi)應(yīng)盡量緩慢，防止起泡沫。

1.2.2注射設(shè)計(jì)雙腳平立時(shí)，測(cè)量小腿最大周徑并記錄，踮腳站立時(shí)，標(biāo)記腓腸肌的位置和肌肉最突出點(diǎn)并照片留取資料。注射點(diǎn)選取在腓腸肌范圍內(nèi)，每個(gè)注射點(diǎn)間隔2cm，每側(cè)設(shè)計(jì)注射點(diǎn)40-50個(gè)。（圖1）

1.2.3注射方法注射區(qū)域消毒后，注射針頭穿過皮膚后至腓腸肌，回抽無回血時(shí)注射，由上自下，由內(nèi)向外，依次每注射點(diǎn)2-2.5U。根據(jù)求美者肌肉力量的差異，注射部位可以根據(jù)需要增加劑量和點(diǎn)位。首次注射患者建議使用肉毒毒素200U，多次注射的求美者可以適當(dāng)增加劑量，不超過300U。

1.2.4注射后護(hù)理注射后24小時(shí)注射部位不能沾水，1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和局部揉搓，避免辛辣刺激性食物，禁服用氨基糖苷類抗生素，必要時(shí)與主治醫(yī)生商議后決定。注射后需要在院留觀30min以上，無不適方可離院。

求美者注射后2周，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查，拍照、測(cè)量腿圍并記錄。

2　結(jié) 果

72例求美者，注射后2周開始起效，自感腿部肌肉無力，可正常行走，蹦跳活動(dòng)稍受限，無其他不適及并發(fā)癥，小腿輪廓較前有改善，其中有14例患者1個(gè)月可出現(xiàn)輪廓改善的表現(xiàn)。所有患者腿圍均減少，最大減少圍度2.1cm，最小減少圍度0.7cm，平均1.4cm。腿部肌肉效果維持在6個(gè)月以上，患者均表示效果滿意。（圖2-4）

3　討　論

小腿輪廓的不美觀主要原因?yàn)橥炔科は轮径逊e和（或）腿部肌肉肥厚。針對(duì)小腿脂肪堆積的患者，可以采用單純小腿吸脂手術(shù)，但是需要保證有一定脂肪維持正常生理功能。而大部分求美者小腿的脂肪并沒有達(dá)到吸脂手術(shù)的適應(yīng)癥，相反，很多求美者的皮下脂肪相對(duì)含量較少，主要是肌肉型輪廓改變。張讓虎[4]建議先進(jìn)行脂肪的抽吸后，行肌肉肥厚的治療。我們發(fā)現(xiàn)，此種治療方法恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，效果相比單一吸脂手術(shù)較好，術(shù)后出現(xiàn)凹凸不平等并發(fā)癥較多。目前，這種治療方法也越來越少，更趨向于單純肌肉治療。

圖1　設(shè)計(jì)

圖2.射前及注射后1個(gè)月

圖3　注射前及注射后3個(gè)月

圖4　注射前及注射后6個(gè)月

對(duì)于肌肉的治療，小腿后側(cè)最主要是腓腸肌和比目魚肌。淺層是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腓腸肌外側(cè)頭，深層是比目魚肌。在腓腸肌負(fù)責(zé)短促、快速運(yùn)動(dòng)，提供腿部持續(xù)性站立的力量，在跑步中提供速度；而比目魚肌是負(fù)責(zé)穩(wěn)定性，保持姿勢(shì)，站立行走等。在日常生活中，比目魚肌提供踝后方的力量，腓腸肌輔助比目魚肌完成屈膝及跖屈功能，只有在跑、跳等運(yùn)動(dòng)上才有腓腸肌的參與。在腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭之間，比目魚肌的淺層有重要的神經(jīng)血管通過。腓腸肌相比較淺層，無重要的神經(jīng)血管比鄰，在皮下的外型體現(xiàn)較比目魚肌明顯，當(dāng)腓腸肌的功能減弱，并不會(huì)影響小腿正常生理功能，所以對(duì)于肌肉的治療主要在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。而且相比較肌肉治療，可以減輕皮膚出現(xiàn)凹凸不平的幾率，并且直接靶向治療明確。有的學(xué)者選擇肌肉切除術(shù)或者選擇性神經(jīng)去除術(shù)，通過醫(yī)源性小腿肌肉手術(shù)到達(dá)了“廢用性萎縮”[5]。但是此種治療方法相對(duì)損傷較大，血腫、瘢痕、甚至下肢水腫，肌肉離斷和祛神經(jīng)手術(shù)都是不可逆損傷[6,7]，故目前此手術(shù)方式使用人群逐漸減少。

2004年韓國LEE首次提出來A型肉毒毒素注射改善小腿的治療，到2005年P(guān)ark證實(shí)[8]，小腿肉毒毒素治療主要是解決小腿輪廓而不是周徑的改善，2006年Han指出[9]，小腿肉毒毒素一次治療的劑量可以到達(dá)300-360U，國內(nèi)學(xué)者陳波[10]、夏煒[11]、張康[12]應(yīng)用肉毒毒素治療腓腸肌肥大獲得較為滿意的效果，達(dá)到損傷小，并發(fā)癥少，操作較簡(jiǎn)便。本次研究，筆者與以往研究的不同之處在于：①注射點(diǎn)的數(shù)量和位置的選擇，②注射點(diǎn)濃度的選擇。考慮求美者的安全性，初次注射的劑量一般在200U以內(nèi)，很多學(xué)者選擇注射點(diǎn)的數(shù)量是30/側(cè)左右，平均下來每個(gè)注射點(diǎn)＞3U，甚至局部有可能達(dá)到5U，注射后腿部肌肉的無力感和肌肉收縮不協(xié)調(diào)性非常明顯，加大求美者的主觀恐懼感。筆者在A型肉毒毒素治療咬肌肥大的經(jīng)驗(yàn)來看，注射點(diǎn)位過于局限，不能達(dá)到有效的彌散，所以對(duì)于肉毒毒素注射腓腸肌來說，盡可能大范圍覆蓋肌肉的注射面積；由于腓腸肌收縮外型的表現(xiàn)主要是由于內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭影響的，在安全劑量的前提下，注射部位以內(nèi)、外側(cè)緣為主。筆者治療72例腓腸肌肥厚的求美者，均采用整體多點(diǎn)、局部低劑量、重點(diǎn)外側(cè)緣三原則（more point ,less potency,better profile 簡(jiǎn)稱3P）注射的方法進(jìn)行治療，原則一，整體多點(diǎn)注射：減少肉毒毒素彌散的時(shí)間，肌肉受注射量的部位均勻統(tǒng)一，每個(gè)點(diǎn)位還是間隔2cm，安全的區(qū)域間隔。原則二，局部低劑量：首次注射的求美者局部低劑量可以使注射后舒適度更好，減少因首次大量肉毒毒素造成的腿部不適，運(yùn)動(dòng)勞累，主觀恐懼感。原則三，重點(diǎn)外側(cè)緣：無論是正面還是背面，小腿的輪廓美學(xué)還是以外側(cè)緣的曲線流暢，弧度適中為標(biāo)準(zhǔn)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)緣主要是筆直、修長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)；腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)緣主要是弧度、曲線流暢為標(biāo)準(zhǔn)。注射點(diǎn)選擇以兩側(cè)頭的外側(cè)緣為主，避免損傷中間深層的神經(jīng)血管，并且保證中間部位肌肉的活動(dòng)度，以增加舒適感，最重要的是使腿部外側(cè)肌肉收縮力量減少，美觀更加明顯。

通過三原則的注射方法，對(duì)于小腿輪廓的改善起到明顯作用，但對(duì)于小腿圍度的改變并不是很明顯。對(duì)于現(xiàn)在的求美者來說，小腿輪廓弧度的要求已經(jīng)超過了圍度和周徑，所以，筆者認(rèn)為使用A型肉毒毒素，運(yùn)用三原則注射方法改善小腿輪廓，臨床效果顯著，患者滿意，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的注射方法，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。