闌尾炎的CT診斷價(jià)值

孫偉等

摘 要 闌尾炎是由于多種因素而形成的闌尾炎性改變，是最常見(jiàn)的腹部疾病之一。該病具有較為典型的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床上常用超聲作為排他性的診斷手段即作出闌尾炎的診斷。但尚有1/3的患者臨床表現(xiàn)不典型，診斷上具有一定的困難，對(duì)此類患者可使用CT來(lái)確診，此外CT還在異位闌尾的定位、病程進(jìn)展、并發(fā)癥等方面的判斷上具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，本文就CT在闌尾炎診斷上的應(yīng)用做一探討。

關(guān)鍵詞 闌尾炎 CT 診斷

闌尾炎是闌尾的炎癥，為最常見(jiàn)的腹部外科疾病。臨床上常見(jiàn)右下腹部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)的壓痛、反跳痛為其特有的臨床特點(diǎn)。合并腹膜炎時(shí)表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻。實(shí)驗(yàn)室檢查常提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高等表現(xiàn)。

闌尾炎概述

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為闌尾炎是在飯后做激烈的運(yùn)動(dòng)，使食物的碎粒掉到闌尾里，通常由于盲腸腸道屈曲、腫脹、受阻塞，造成包括果核、糞石等物質(zhì)的長(zhǎng)期存留與闌尾分泌物的混合凝聚，并有鈣質(zhì)等礦物質(zhì)的沉積，此外食物殘塊、闌尾本身扭曲和寄生蟲等因素都有參與，若此時(shí)加上病菌侵入，即可引發(fā)闌尾炎，一般急性較慢性的發(fā)病快速而嚴(yán)重。闌尾的一端與盲腸相連，長(zhǎng)6～8cm，管腔狹小，僅僅0.5cm左右。闌尾腔內(nèi)平時(shí)即有大量腸道細(xì)菌存在，當(dāng)存在梗阻時(shí)，梗阻遠(yuǎn)端腔內(nèi)壓力升高，闌尾黏膜受到機(jī)械性損傷，便于細(xì)菌侵入，細(xì)菌尚可經(jīng)血循環(huán)侵入闌尾引起發(fā)炎。闌尾炎可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。出現(xiàn)闌尾壞疽時(shí)，可有較劇烈的跳痛，而闌尾穿孔前，疼痛特別嚴(yán)重，當(dāng)穿孔后，隨著闌尾腔內(nèi)容物的流出，疼痛似有減輕，但范圍卻在擴(kuò)大。尚可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、發(fā)熱、頭痛和全身無(wú)力等癥狀，化驗(yàn)血中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增高。輔助檢查中胸部透視可除外右胸腔疾病，立位腹部平片觀察有無(wú)膈下游離氣體以排除其他外科急腹癥的存在。綜合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可作出闌尾炎的診斷，但尚應(yīng)與以下疾病相鑒別，右下肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、局限性回腸炎、右側(cè)輸卵管妊娠、卵巢濾泡破裂、、潰瘍病急性穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性美克爾憩室炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，除應(yīng)用上述疾病各自特有的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別外，影響學(xué)上CT即是對(duì)絕大部分疾病具有鑒別診斷價(jià)值的檢查手段[1]。

正常闌尾的CT表現(xiàn)

闌尾的位置取決于盲腸的位置，故在CT診斷中正確顯示回盲部，成為尋找闌尾的關(guān)鍵。嬰兒闌尾位于盲腸的尖端，發(fā)育過(guò)程中盲腸呈偏心性生長(zhǎng)，成人闌尾基部則位于盲腸內(nèi)后側(cè)，在回盲瓣下方約2.5cm處，外觀上從漏斗狀變成蚯蚓狀盲管。長(zhǎng)短、粗細(xì)不一，最長(zhǎng)，可達(dá)20cm，直徑6mm，方向不定。約2/3的人闌尾位于盲腸后，其余則在盲腸后下部。闌尾的形態(tài)特點(diǎn)決定了CT診斷時(shí)需要連續(xù)多層觀察。使闌尾充盈的方法有口服對(duì)比劑法和經(jīng)直腸灌腸法，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示灌腸比口服法更容易使闌尾充盈。由于盲腸解剖位置的變異，闌尾解剖位置并不都在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

異位闌尾的CT定位

闌尾的的尖端所指的方向常不一致，在診斷上造成一定的困難，常見(jiàn)的有以下5種：盆腔位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、盲腸后位、回腸前位、回腸后位。還有以下幾種闌尾的位置異常：高位闌尾常位于肝臟下方；低位闌尾可降至人小骨盆腔內(nèi)，和輸尿管末端、膀胱及直腸相鄰；腰部闌尾即盲腸后腹膜外闌尾、位于腹腔中部或左髂窩內(nèi)的闌尾。增厚的腎周筋膜在接近升結(jié)腸時(shí)，可表現(xiàn)出與闌尾相似的CT表現(xiàn)，根據(jù)它與腎筋膜連續(xù)性及與結(jié)腸后筋膜相連等特點(diǎn)，與闌尾鑒別。而闌尾周圍的血管影在CT平掃時(shí)不易和蜷曲的闌尾相區(qū)分，將依靠增強(qiáng)掃描鑒別。

闌尾炎的CT表現(xiàn)

絕大多數(shù)急性闌尾炎由于闌尾管腔阻塞而引起，根據(jù)阻塞的部位，炎癥可波及整個(gè)闌尾，并可累及闌尾遠(yuǎn)端。CT可以顯示異常的闌尾，若出現(xiàn)闌尾穿孔伴蜂窩織炎及膿腫形成則不易顯示。對(duì)這部分患者的診斷就主要依靠其他征象。闌尾管腔被阻塞后，黏膜分泌黏液增多，管腔內(nèi)壓力增加，管腔擴(kuò)張，管壁增厚，增強(qiáng)后會(huì)有強(qiáng)化。有時(shí)可見(jiàn)到管腔內(nèi)闌尾石。若出現(xiàn)闌尾穿孔，闌尾石則多位于膿腫內(nèi)或周圍組織中，隨著炎癥蔓延，引發(fā)周圍組織的改變，比如：①闌尾附近的腸系膜脂肪呈現(xiàn)出邊緣欠清的條紋狀高密度影。②末端回腸和盲腸頂部的管壁增厚，稱為箭頭征，此征象的特異性達(dá)100%。③局限性的壓跡，是盲腸內(nèi)后壁的偏心性黏膜增粗，和灌腸所見(jiàn)的一致。④右下腹或盆腔的膿腫形成，則可見(jiàn)液平面。⑤鄰近闌尾的右結(jié)腸側(cè)的筋膜增厚以及右腰大肌影的前緣模糊不清。⑥局部淋巴結(jié)增生等表現(xiàn)。單純見(jiàn)到闌尾管腔直徑>6mm、闌尾石或右下腹的炎癥不可作為可靠的診斷征象，只能高度的懷疑。此外，遠(yuǎn)端闌尾炎亦可表現(xiàn)為近端至少3cm長(zhǎng)的正常闌尾，遠(yuǎn)端則管腔擴(kuò)張，管壁增厚的闌尾，兩者的分界點(diǎn)有時(shí)呈漸進(jìn)性，有時(shí)可截然分開(kāi)。故僅見(jiàn)到近端正常闌尾不能排除遠(yuǎn)端闌尾炎。

闌尾炎并發(fā)癥的CT表現(xiàn)

對(duì)于闌尾炎的初期，因僅表現(xiàn)為黏膜層及黏膜下層的炎癥，闌尾并無(wú)明顯增粗，故CT很難作出正確診斷。約70%的闌尾炎伴有闌尾盲腸周圍炎，在CT上表現(xiàn)為右下腹部的闌尾區(qū)和盲腸周圍結(jié)締組織的模糊影，周圍脂肪的密度增加，脂肪內(nèi)呈現(xiàn)出條索狀影，并伴盲腸壁局部增厚，甚至可見(jiàn)結(jié)腸后筋膜增厚及結(jié)節(jié)樣隆起。若局部炎癥被網(wǎng)膜包裹，可形成與腫塊相似的影像，需與腫瘤相鑒別。

闌尾周圍膿腫為闌尾炎的另一個(gè)較常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，多由闌尾穿孔所致。膿腫常較局限，呈現(xiàn)團(tuán)塊狀影，中心呈液體形成的低密度，壁較厚并且厚薄不均，有時(shí)可見(jiàn)膿腫內(nèi)液一氣平面。膿腫所形成的腫塊大小不一，直徑一般2～10cm，常見(jiàn)于以下的幾個(gè)位置：右髂區(qū)于結(jié)腸近端、盆腔、升結(jié)腸后及右結(jié)腸旁溝[2]。

若闌尾內(nèi)出現(xiàn)闌尾石和鈣化對(duì)診斷闌尾炎有重要意義，鈣化呈現(xiàn)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、指環(huán)狀的密度增高影。當(dāng)出現(xiàn)鈣化或闌尾石，并合并有闌尾周圍炎時(shí)，即使CT未提示闌尾其他異常，亦可診斷為闌尾炎。

綜上所述，CT在闌尾炎的診斷上具有不可取代的優(yōu)勢(shì)。尤其當(dāng)患者臨床表現(xiàn)不點(diǎn)典型、存在闌尾位置、結(jié)構(gòu)的變異、或?qū)τ谔厥馊巳喝缧汉屠先说母雇吹蔫b別中起到重要的作用[3]?？稍趪?yán)格掌握檢查適應(yīng)證時(shí)，予以廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

1 明兵，李振勛.無(wú)典型臨床表現(xiàn)闌尾炎的CT診斷.中華放射學(xué)雜志，1999，33（10）：692-693.

2 張德智.急性闌尾炎的CT診斷進(jìn)展.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006，18（4）：124-128.

3 汪蓉.急性闌尾炎的CT診斷及臨床意義探討.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2007，4（2）：372-375.