腦損傷植物狀態(tài)患者出現(xiàn)尿液渾濁伴膿尿時(shí)進(jìn)行抗菌治療的療效觀察

胡芳

摘 要 目的：探討腦損傷植物狀態(tài)患者出現(xiàn)尿液渾濁，尿檢提示膿尿時(shí)進(jìn)行抗菌治療的療效。方法：回顧分析19例腦損傷植物狀態(tài)患者30份尿液渾濁標(biāo)本，尿檢結(jié)果均提示膿尿。其中治療組18份標(biāo)本接受了抗菌治療，對(duì)照組12份未接受抗菌治療。結(jié)果：治療組在使用抗菌治療后膿尿轉(zhuǎn)陰率72.2%，對(duì)照組41.7%，兩者相比差異具有顯著性（P<0.05）。在隨后的1個(gè)月內(nèi)治療組膿尿復(fù)發(fā)率77.8%，對(duì)照組為75%，兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組出現(xiàn)癥狀性尿路感染的比例22.2%，對(duì)照組25%，兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腦損傷植物狀態(tài)患者出現(xiàn)尿液渾濁伴膿尿時(shí)采取抗菌治療可在短期內(nèi)使膿尿好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率與癥狀性尿路感染的發(fā)生率與不采取抗菌治療時(shí)類似，故采取抗菌治療無(wú)顯著益處。

關(guān)鍵詞 腦損傷 植物狀態(tài) 膿尿 抗菌治療

菌尿是腦損傷植物狀態(tài)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。腦損傷植物狀態(tài)患者的膀胱控制失去高位中樞的控制，可歸為神經(jīng)源性膀胱。尿路感染在腦損傷患者中非常常見(jiàn)，很多患者是無(wú)癥狀帶菌狀態(tài)，且菌群譜系廣泛[1]。脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱的無(wú)癥狀菌尿無(wú)需抗菌治療，這點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)[2，3]。但無(wú)癥狀菌尿的標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議頗多，到底是菌尿還是感染尚無(wú)明確界定標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為在患者可用發(fā)熱或不發(fā)熱來(lái)區(qū)分是否是癥狀性[4]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，由于神經(jīng)損傷的主觀感受消失，下尿道感染常表現(xiàn)為尿渾濁、有異味，腹部和下肢痙攣加重等[5]?；颊咴跓o(wú)發(fā)熱的情況下，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)鑒定為無(wú)癥狀菌尿還是尿路感染尚無(wú)定論。有研究表明脊髓損傷患者出現(xiàn)尿液渾濁伴膿尿時(shí)采取抗菌治療可在短期內(nèi)使膿尿好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率與癥狀性尿路感染的發(fā)生率與不采取抗菌治療時(shí)類似，故采取抗菌治療無(wú)顯著益。但是未見(jiàn)到對(duì)腦損傷后植物狀態(tài)患者的相關(guān)研究。本研究對(duì)腦損傷后植物狀態(tài)患者的尿液出現(xiàn)渾濁，但無(wú)發(fā)熱、尿頻，且不伴有其他癥狀的患者采取的處理措施進(jìn)行了回顧分析。

資料與方法

2009年7月～2012年12月收治腦損傷植物狀態(tài)患者19例，30份尿液渾濁標(biāo)本，均符合下述入選標(biāo)準(zhǔn)。其中男13例，女6例。其中腦外傷3例，腦出血5例，腦梗死11例；年齡22～79歲，平均58.6±21.5歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、腦血管意外（出血或梗死）后所致的植物狀態(tài)患者，GCS評(píng)分≤6分。②已拔除導(dǎo)尿管，采取或不采取清潔導(dǎo)尿。③出現(xiàn)尿液渾濁，查尿常規(guī)提示白細(xì)胞陽(yáng)性，但無(wú)發(fā)熱尿頻癥狀。④同一個(gè)患者若多次出現(xiàn)尿液渾濁，則兩次之間必須至少有一次尿常規(guī)正常且間隔時(shí)間3個(gè)月以上。

治療方法：①對(duì)照組：在原有處理措施（如清潔導(dǎo)尿）的基礎(chǔ)上適量增加飲水量、若尿液明顯渾濁或可見(jiàn)絮狀物時(shí)采取氯化鈉注射液500ml進(jìn)行膀胱沖洗，1次/日。②治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用抗生素口服或靜滴治療。

數(shù)據(jù)收集：①記錄兩組在采取處理措施起的1個(gè)月內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清且尿常規(guī)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰的例數(shù)，轉(zhuǎn)陰者在之后的1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)尿渾濁伴膿尿的例數(shù)。②在采取處理措施起的3個(gè)月內(nèi)兩組出現(xiàn)癥狀性尿路感染的例數(shù)。③中段尿培養(yǎng)的各種細(xì)菌及其所占的比例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以X2表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

使用抗菌治療膿尿可以使膿尿在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比差異具有顯著性（P<0.05），但在隨后的1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)膿尿的比例較高，與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P>0.05）。治療組出現(xiàn)癥狀性尿路感染的比例22.2%，對(duì)照組25%，兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1～3。

共計(jì)30份中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，各種細(xì)菌及所占比例數(shù)，見(jiàn)表4。

討 論

本研究納入的腦損傷患者包括腦外傷、腦血管意外（出血或梗死）后所致的植物狀態(tài)患者。神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染被認(rèn)為是復(fù)雜性尿路感染。有關(guān)神經(jīng)源性膀胱疾病適用的尿路感染術(shù)語(yǔ)包括：無(wú)癥狀菌尿（指菌尿沒(méi)有臨床癥狀，無(wú)或合并有膿尿。膿尿指尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性），尿路感染（微生物入侵泌尿道的任何組織從而引起癥狀）。

美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）于2005年發(fā)表了各種不同人群無(wú)癥狀菌尿的篩選和治療原則。原則建議脊髓損傷患者無(wú)需進(jìn)行無(wú)癥狀菌尿的篩選及治療。僅在菌尿出現(xiàn)癥狀或慢性尿路感染出現(xiàn)癥狀加重時(shí)推薦使用抗生素。但尿渾濁、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁及潴留等是否能稱為“癥狀”，目尚無(wú)文獻(xiàn)給出相關(guān)結(jié)論。

文回顧分析19例腦外傷后植物狀態(tài)出現(xiàn)尿液渾濁患者，分別采取抗菌治療和非抗菌治療的方案，發(fā)現(xiàn)短期之內(nèi)抗菌治療確實(shí)可以使尿色轉(zhuǎn)清，膿尿治愈，與不采取抗菌治療組相比有顯著差異。但停用抗生素后膿尿復(fù)發(fā)率較高（77.8%），稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且兩組癥狀性尿路感染的發(fā)生率類似。由于患者住院周期長(zhǎng)期不一，尿培養(yǎng)間期及次數(shù)不盡相同，且尿培養(yǎng)細(xì)菌多變，故未進(jìn)行耐藥性的分析。但治療組中有1例住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年的患者，出現(xiàn)膿尿時(shí)反復(fù)進(jìn)行抗感染治療，最后細(xì)菌耐藥性明顯增加，并出現(xiàn)腎臟積水、小膀胱等并發(fā)癥。

早期腦損傷患者尿培養(yǎng)主要菌群為綠膿桿菌，而本研究中納入的腦損傷慢性期患者尿液培養(yǎng)顯示，尿感菌群主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，而綠膿桿菌占第三位，這可能可研究納入的患者處于不同疾病時(shí)期有關(guān)。但相比普通人群來(lái)說(shuō)，這兩種細(xì)菌發(fā)病率偏低，而銅綠單胞菌、變形桿菌屬、沙雷氏菌屬、不動(dòng)桿菌、腸球菌及其他混合菌株發(fā)病率較普通人群增加，更易產(chǎn)生耐藥性[6～8]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行長(zhǎng)期的尿培養(yǎng)是沒(méi)有意義的，因?yàn)榫航?jīng)常會(huì)出現(xiàn)變化。對(duì)于腦損傷患者是否也會(huì)出現(xiàn)類似結(jié)論，目前還沒(méi)有相關(guān)研究。本研究19例入選患者中，有5例培養(yǎng)出1～2種細(xì)菌，14人培養(yǎng)出3種以上細(xì)菌，符合上述觀點(diǎn)。

本研究表明，腦損傷患者出現(xiàn)尿液渾濁伴膿尿時(shí)采取抗菌治療可在短期內(nèi)使膿尿好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率與癥狀性尿路感染的發(fā)生率與不采取抗菌治療時(shí)類似，故腦損傷患者出現(xiàn)尿液渾濁伴膿尿時(shí)進(jìn)行抗菌治療并無(wú)顯著益處。但本研究為回顧性研究，樣本量偏小，在長(zhǎng)期不利后果方面未能提出相關(guān)證據(jù)，期待今后的研0究可以彌補(bǔ)該不足。

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