應(yīng)用呼吸機(jī)治療患者300例鎮(zhèn)靜的臨床體會

趙建偉等

摘 要 目的：觀察丙泊酚對ICU呼吸機(jī)治療患者的鎮(zhèn)靜效果，為危重患者鎮(zhèn)靜用藥提供依據(jù)。方法：選擇在ICU呼吸機(jī)治療的患者300例，靜注丙泊酚1.5mg/kg鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后改用微量注射泵持續(xù)注射丙泊酚，根據(jù)Ramsay氏分級標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整用量；根據(jù)不同鎮(zhèn)靜分級調(diào)整用量。分別記錄Ramsay氏分級Ⅲ～Ⅵ級時的用藥量及用藥前后、蘇醒時的心率、血壓、脈搏血氧飽和度和停藥后蘇醒時間，停藥后再入睡和惡心發(fā)生情況。結(jié)果：患者隨鎮(zhèn)靜程度的加深而用藥量增加，但呼吸、循環(huán)無明顯抑制。結(jié)論：丙泊酚能達(dá)到ICU患者所需的鎮(zhèn)靜要求。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù) 丙泊酚 呼吸機(jī)

丙泊酚為近年來新應(yīng)用于臨床的靜脈麻醉藥，將其用于需行機(jī)械通氣的危重病患者，觀察鎮(zhèn)靜效果及對呼吸、循環(huán)的影響，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度。

資料與方法

選擇在ICU接受治療的患者300例，為創(chuàng)傷或重癥胰腺炎并發(fā)呼吸功能不全，均為氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣者。通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）加壓力支持（6eraH20），吸入氧濃度40%。用藥前清醒、煩躁、不能耐受機(jī)械通氣。其中女120例，男180例，年齡48.5±13.7歲，體重68.5±13.6kg。所有患者肝、腎功能正常。

給藥方法：均經(jīng)中心靜脈插管注藥。先靜注丙泊酚1.5mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時間60秒，然后改用微量注射泵持續(xù)注射，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜程度用藥量0.5～4.0mg/（kg·小時），鎮(zhèn)靜持續(xù)時間24小時。鎮(zhèn)靜效果評估采用Ramsay氏分級標(biāo)準(zhǔn)分為6級：Ⅰ級，患者煩躁不安；Ⅱ級，安靜合作，定向準(zhǔn)確；Ⅲ級，僅對指令有反應(yīng)；Ⅳ級，入睡，輕扣眉間反應(yīng)敏捷；Ⅴ級，入睡，輕扣眉間反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級，入睡，對刺激無反應(yīng)。鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后先從小劑量持續(xù)靜注每10分鐘進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜分級評估，記錄達(dá)到相應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)時的用藥量，最后維持于鎮(zhèn)靜Ⅴ級至24小時停藥，記錄停藥至完全蘇醒時間，停藥后再入睡及惡心發(fā)生情況。

監(jiān)測用床旁監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)平均動脈血壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2），并記錄用藥前、達(dá)到各鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)時及蘇醒時3個時點(diǎn)上述監(jiān)測指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)用（X±S）表示。兩組率的比較采用X2檢驗(yàn)，組間分析采用完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料均數(shù)的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異顯著。

結(jié) 果

患者經(jīng)鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后都入睡。從初始劑量持續(xù)輸注達(dá)到相應(yīng)Ramsay氏分級標(biāo)準(zhǔn)后穩(wěn)定1小時，然后加大劑量加深鎮(zhèn)靜到下一分級標(biāo)準(zhǔn)。因患者對呼吸機(jī)治療耐受性差而需較深鎮(zhèn)靜，Ⅱ級不易區(qū)分，所以從鎮(zhèn)靜Ⅲ級開始記錄。結(jié)果表明都能達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，且蘇醒過程平穩(wěn)，患者無煩躁。

討 論

呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。當(dāng)嬰幼兒并發(fā)急性呼吸衰竭時，經(jīng)過積極的保守治療無效，呼吸減弱和痰多且稠，排痰困難，阻塞氣道或發(fā)生肺不張，應(yīng)考慮氣管插管及呼吸機(jī)。呼吸機(jī)必須具備4個基本功能，即向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。因此必須：①能提供輸送氣體的動力，代替人體呼吸肌的工作；②能產(chǎn)生一定的呼吸節(jié)律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié)律的功能；③能提供合適的潮氣量（VT）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要；④供給的氣體最好經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的O2量，以提高吸入O2濃度，改善氧合。動力源：可用壓縮氣體作動力（氣動）或電機(jī)作為動力（電動）呼吸頻率及吸呼比亦可利用氣動氣控、電動電控、氣動電控等類型，呼與吸氣時相互切換，常于吸氣時于呼吸環(huán)路內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力后切換為呼氣（定壓型）或吸氣時達(dá)到預(yù)定容量后切換為呼氣（定容型），不過現(xiàn)代呼吸機(jī)都兼有以上兩種形式。

ICU患者病情危重，有些需氣管插管或切開行呼吸機(jī)治療。但清醒患者往往伴有焦慮、情緒緊張及煩躁不安。這不僅和呼吸機(jī)發(fā)生對抗使氧供受限，而且焦慮、煩躁造成的應(yīng)激反應(yīng)使患者氧耗增加并影響器官生理功能從而更加重缺氧。因此，為減輕患者與呼吸機(jī)的對抗，降低氣道阻力，控制煩躁及焦慮，必須充分鎮(zhèn)靜。以往ICU鎮(zhèn)靜大多用巴比妥類、阿片類或地西泮[1]。但由于這些藥物定時給藥會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度以及外周靜脈用藥時常出現(xiàn)疼痛和血栓性靜脈炎，故已不再作為常規(guī)推薦用藥。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，起效迅速可靠，半衰期短，體內(nèi)無蓄積。通過調(diào)節(jié)輸注速度可維持體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜深度并且蘇醒快、徹底、后遺癥少。丙泊酚的這些優(yōu)點(diǎn)被推薦用于ICU患者的鎮(zhèn)靜Barrientos將丙泊酚用于ICU的長時間鎮(zhèn)靜的推薦劑量為丙泊酚1～6mg/（kg·小時）取得滿意效果[2]。按Ramsay分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ～Ⅴ級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。體會ICU患者行機(jī)械通氣，蘇醒狀態(tài)下仍會感覺不適和恐懼，而維持在Ⅴ級較深水平的鎮(zhèn)靜，更有利于機(jī)械通氣，提高機(jī)體氧供。要達(dá)到Ramsay Ⅴ級水平鎮(zhèn)靜的本文用藥量：丙泊酚1.8±0.5mg/（kg·小時），與文獻(xiàn)報(bào)告劑量類似。丙泊酚組蘇醒后再入睡及惡心發(fā)生率明顯低于其他鎮(zhèn)靜藥。這是因?yàn)楸捶泳哂邪胨テ诙?、代謝徹底的特點(diǎn)。丙泊酚還具有獨(dú)特的抗嘔吐作用，可能是拮抗中樞的多巴胺D2受體所致。已有報(bào)道將丙泊酚用于患者自控鎮(zhèn)吐，治療手術(shù)后的惡心嘔吐并且取得較好療效。ICU需呼吸機(jī)治療的患者由于氣管內(nèi)吸痰及應(yīng)用其他治療藥物發(fā)生惡心嘔吐較常見而丙泊酚在鎮(zhèn)靜的同時減少了惡心嘔吐的發(fā)生取得了雙重功效。

總之，觀察結(jié)果表明，丙泊酚用于ICU危重患者的鎮(zhèn)靜都能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，可根據(jù)需要來選擇用藥使ICU患者取得滿意的鎮(zhèn)靜效果。

參考文獻(xiàn)

1 彭志勇，詹勇強(qiáng)，漆紅，等.異丙酚對危重癥病人的鎮(zhèn)靜作用.臨床麻醉學(xué)雜志，1998，14（2）：100-101.

2 倪文，于布為.ICU中成年患者靜脈使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥指南.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1997，18（5）：290-291.