改良陰式全子宮切除術及陰道壁修補術術式探討

于合珍等

關鍵詞 改良陰式全子宮切除術 陰道壁修補術 盆腔器官脫垂

治療盆腔器官脫垂在傳統(tǒng)術式、Stark法陰式全子宮切除術式的基礎上不斷優(yōu)化改良[1]，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2008年3月～2010年8月收治子宮脫垂Ⅰ～Ⅲ度合并陰道壁脫垂患者51例，采用改良的陰式全子宮切除術及陰道前后壁修補術。年齡38～72歲，全部子宮<8周，術前常規(guī)宮頸刮片排除子宮頸惡性病變，其中子宮脫垂Ⅰ度23例，子宮脫垂Ⅱ度24例，子宮脫垂Ⅲ度4例；子宮脫垂患者均合并不同程度的陰道前壁脫垂，其中又合并陰道后壁脫垂39例，合并陳舊性會陰裂傷Ⅰ～Ⅱ度50例。全部患者于術后3個月、6個月、1～2年隨訪。

手術方法：⑴全子宮切除及陰道前壁修補術：①手術均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，術前0.5小時內(nèi)排尿。垂體后葉素6U（高血壓患者用縮宮素10U）+0.9%氯化鈉液50ml，注入陰道前壁黏膜下及宮頸陰道穹隆黏膜下，起止血及分離作用。②分離陰道前壁黏膜、游離膀胱[2]：以尿道下方1.5cm處為頂點，在膀胱水平環(huán)宮頸側后方呈“水滴狀”切開陰道黏膜層（此“水滴體”的兩邊寬窄可隨膀胱脫垂的程度決定），鈍性分離“水滴體”外兩側陰道黏膜層約0.5cm，利于左右兩側緣縫合，于“水滴體”頂點銳性及鈍性分離多余的陰道黏膜至宮頸前唇時上推膀胱達返折腹膜，但不打開腹膜。③快速打開前后腹膜：上推下牽宮頸找準宮頸與后穹隆之界，剪刀或食指鈍性打開后腹膜，陰道前壁使用小S拉鉤，陰道后壁使用陰道拉鉤牽拉，緊貼宮頸宮體兩側，向上分別處理主骶韌帶并留長線，處理子宮動靜脈，此時膀胱子宮返折腹膜自然打開，若仍未開，手指幫助從子宮后方頂出并暴露膀胱腹膜返折并剪開。前后腹膜中點各縫合指示線并保留。④處理輸卵管、卵巢固有韌帶及圓韌帶：在切斷組織前，先用10號絲線在血管鉗外打結，再鉗夾，于鉗夾內(nèi)側切下子宮，第二線結縫扎在血管鉗和第一線之間并留長線。⑤陰道前壁修補：依前壁脫垂程度行膀胱表面筋膜間斷褥式或多個荷包縫合。有尿失禁時，行尿道筋膜間斷褥式縫合，松緊度以16號尿管抽動稍有收縮感為宜。⑥對打前后腹膜縫合指示線，對打雙側附件及圓韌帶留線，對打雙主骶韌帶留線，腹腔基本關閉。⑦縫合陰道黏膜：用2-0可吸收線于兩側陰道黏膜基底部呈“C”字縫合2～3針，加固陰道前壁，然后呈倒“T”型連續(xù)縫合陰道黏膜切口。⑵陰道后壁修補術：采用“橋”式縫合術。會陰修補采用傳統(tǒng)常規(guī)修補方法。⑶術中放置導尿管開放，術后4天改間斷開放、術后5天取出尿管。囑2小時后自行小便監(jiān)測殘余尿<50ml為正常。

結 果

51例手術患者手術時間60～120分鐘，平均80分鐘，術中出血量80～150ml，平均90ml，無1例膀胱直腸損傷。術后膀胱、大便功能恢復正常。全部患者術后回訪1～2年，僅1例有便秘史患者術后6個月陰道前、后壁1度脫垂。復發(fā)率1.96%。

討 論

近年來新的盆底手術術式相繼出現(xiàn)，如陰道前后壁補片加固術、經(jīng)陰道后路懸吊帶術，骶骨韌帶固定術等，但因技術及患者經(jīng)濟條件所限難以普及開展。目前統(tǒng)計我院曾報道的Stark法陰式全子宮切除術18例，術后患者復發(fā)13例，復發(fā)率高達72.2%，本文對術式改良后具有以下特點：①分離陰道前壁黏膜采用水滴狀切口，至宮頸處上推至膀胱子宮返折腹膜，為前壁修補做好準備，這一步驟合理、方便，節(jié)省時間，不易損傷膀胱，僅需3～4分鐘。②除加固膀胱筋膜外，縫合陰道前壁黏膜層前，行2～3個“C”字縫合兩側陰道黏膜切口基底部，然后再“T”字縫合陰道黏膜層，使陰道前壁形成一吊帶樣組織，再次加固了盆底組織及膀胱支持組織。③前后腹膜標志線對打后，兩側主骶韌帶對打結，附件及圓韌帶斷端對打結，封閉了盆腔，加固了膀胱盆底組織的支持，省略了困難的腹膜縫合。④小S拉鉤牽拉陰道前壁，利于暴露，術野擴大，降低了子宮兩側韌帶、血管的張力。⑤上推下牽宮頸，可準確找到后穹隆與宮頸界線，利于打開后腹膜，然后手指示下打開膀胱返折腹膜，可避免膀胱損傷。⑥陰道后壁膨出，采用“橋”式縫合術，利用自體組織加固了直腸陰道筋膜并減少了分離黏膜產(chǎn)生的出血及損傷，真正體現(xiàn)了“重建”盆地支持結構這一理念[3]。

總之，改良術式，改善了傳統(tǒng)術式的技術難點，使手術操作簡便、快捷，不易損傷，術后復發(fā)率低，本文1.96%，易于基層普及開展。但本文例數(shù)偏少，對長期復發(fā)率有待觀察。

參考文獻

1 徐華瑞，張雪琴，于合珍.Stark法陰式全子宮切除術術式探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（3）：150.

2 馬秀清，高天.改良陰式全子宮切除手術方法探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（5）：390-391.

3 朱蘭，郎景和.女性盆底學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208-210.