腹股溝疝修補(bǔ)新術(shù)式300例治療體會

董傳成等

摘 要 目的：探討腹股溝疝新術(shù)式的治療優(yōu)勢。方法：對300例各型腹股溝疝患者行新術(shù)式手術(shù)。結(jié)果：300例腹股溝疝患者均采用新術(shù)式修補(bǔ)，手術(shù)順利，術(shù)后第1天下床活動，恢復(fù)快，出院早。結(jié)論：腹股溝疝修補(bǔ)新術(shù)式用于各型腹股溝疝是一種具有特殊優(yōu)勢的方法。

關(guān)鍵詞 疝修補(bǔ)新術(shù)式 下腹正中切口復(fù)發(fā)疝 老年疝

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是較常見的外科式，其術(shù)式有10多種。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均采用經(jīng)腹股溝斜切口：切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，顯露髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)后注意保護(hù)，切開提睪肌，在精索前內(nèi)側(cè)尋及疝囊并鈍性剝離疝囊外粘連組織，高位結(jié)扎疝囊及懸吊后，將聯(lián)合肌腱、腹橫肌腱膜（弓）縫至腹股溝韌帶（斜疝）或恥骨梳韌帶（股、直疝），以修補(bǔ)薄弱的腹股溝管前、后壁。2004年11月～2012年8月采用“經(jīng)下腹正中切口、醫(yī)用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁的新術(shù)式”行腹股溝疝修補(bǔ)300例，方法簡單療效可靠，與傳統(tǒng)術(shù)式有關(guān)的并發(fā)癥大多能避免。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者300例，男268例，女32例。年齡54～78歲，平均68歲。雙側(cè)腹股溝疝106例，單側(cè)腹股溝疝194例。斜疝213例，直疝87例。復(fù)發(fā)疝64例，原發(fā)疝236例。

麻醉：均采用硬膜外麻醉，L3～4間進(jìn)針向下方置管3～5cm。均達(dá)到腹肌松弛的效果。

手術(shù)方法：①切口：恥骨上，下腹正中線，長6～8cm。②疝囊結(jié)扎：切開皮膚、皮下組織、腹白線、直達(dá)腹膜層，沿腹膜前間隙向患側(cè)潛行分離：上至切口上緣水平，外至側(cè)腹壁，下至髂恥束，顯露恥骨梳韌帶、陷窩韌帶。在向腹股溝區(qū)做潛行分離過程中，注意尋找精索，找到后用紗布條牽引并適當(dāng)剝離。經(jīng)腹膜前顯露內(nèi)環(huán)，在內(nèi)環(huán)處尋及疝囊并切開，證實為斜疝或直疝后鈍、銳性剝離疝囊外粘連組織至疝囊頸處，切斷并結(jié)扎疝囊。③補(bǔ)片修補(bǔ)：取大小合適的醫(yī)用補(bǔ)片，在其適當(dāng)位置剪開6cm并繞過精索，將補(bǔ)片平鋪于腹膜前。用“三角針4號線”縫閉已剪開的補(bǔ)片，穿精索處約留1小指尖大小。將展開補(bǔ)片的下邊緣固定于髂恥束、陷窩韌帶3針；將補(bǔ)片的內(nèi)、外、上邊緣分別固定于腹內(nèi)斜肌深面及腹白線處。整個修補(bǔ)過程結(jié)束后，醫(yī)用補(bǔ)片繃緊于腹股溝區(qū)的腹膜前。

手術(shù)特點：①新術(shù)式對于復(fù)發(fā)性腹股溝疝有明顯的優(yōu)點：由于腹股溝區(qū)曾做過一次手術(shù)，腹壁各層組織粘連重，如果進(jìn)行第2次手術(shù)，將會遇到解剖關(guān)系復(fù)雜、層次不清等難題，采用新術(shù)式可完全避開上述困擾。②新術(shù)式對于同時有雙側(cè)腹股溝疝的患者，可以說是用“1個切口解決2個問題”給患者減輕了50%的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，受到了患者及家屬的歡迎，具有良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。③新術(shù)式最大的優(yōu)點是手術(shù)中不用打開腹股溝管，不必?fù)?dān)心損傷髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)；精索也不必像傳統(tǒng)術(shù)式中修補(bǔ)腹股溝管后壁時移位于皮下層（或其他位置）。因此，新術(shù)式更符合患者的生理解剖關(guān)系，不是那種“強(qiáng)拉硬拽”式的修補(bǔ)，屬于無張力疝修補(bǔ)方式之一。④新術(shù)式對老年腹股溝疝患者有更好的療效。本術(shù)式術(shù)后第1天即可下床活動，對那些年老體弱又不宜臥床者有極大的優(yōu)勢，即避免了長時間臥床形成下肢靜脈血栓的風(fēng)險，又對患者一些原發(fā)疾病的康復(fù)不造成影響。我院多年前就有1例老年腹股溝疝患者行傳統(tǒng)術(shù)式（Ferguson）疝修補(bǔ)術(shù)臥床7天后，拆線出院行走不足200米即摔倒經(jīng)搶救無效死亡。分析其原因就是術(shù)后長時間臥床而又不注意按摩、活動雙下肢，形成了下肢靜脈血栓，下床行走時血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，引起呼吸心跳停止。因此，造成的慘痛教訓(xùn)是深刻的，新術(shù)式即是我們吸取教訓(xùn)及各位醫(yī)學(xué)前輩經(jīng)驗后對傳統(tǒng)術(shù)式做的一點點改進(jìn)。

結(jié) 果

300例腹股溝疝患者均采用新術(shù)式修補(bǔ)，手術(shù)順利，術(shù)后第1天下床活動，恢復(fù)快，出院早。切口愈合率100%，治愈率100%。

討 論

腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。

老年性腹股溝疝患者腹壁多較薄弱，特別是腹股溝管后壁多有缺損。傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，這已經(jīng)是公認(rèn)事實，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者都在研究解決該問題最佳方法。本組病例均采用新術(shù)式及醫(yī)用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁，使整個腹股溝區(qū)均增加了一個層次，后壁加強(qiáng)效果較傳統(tǒng)手術(shù)更加可靠。

本術(shù)式醫(yī)用補(bǔ)片下緣直接與髂恥束縫合，回避了腹股溝韌帶易致撕裂的缺點。減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

本術(shù)式采用下腹正中線路徑，在腹膜前間隙進(jìn)行操作，保證了原腹股溝管的完整性，避免了損傷腹股溝管的神經(jīng)和血管，保證了腹股溝管前壁的強(qiáng)度，也是減少復(fù)發(fā)因素之一。

下腹正中線切口能同時處理左、右兩側(cè)的腹股溝疝。本組病例中有106例雙側(cè)腹股溝疝，同1個切口用2塊醫(yī)用補(bǔ)片分別修補(bǔ)左、右側(cè)疝，這是傳統(tǒng)術(shù)式達(dá)不到的優(yōu)點。

醫(yī)用補(bǔ)片下緣直接與髂恥束縫合，因髂恥束位置較深，且其后方有重要的股血管和神經(jīng)，縫合難度較大。這對術(shù)者的解剖知識及手術(shù)技巧提出了更高的要求，對初學(xué)者來說有一定的難度。

朱維繼、吳汝舟主編的《實用外科手術(shù)學(xué)》中記載：腹股溝疝修復(fù)手術(shù)顯露內(nèi)環(huán)的途徑有3種：①經(jīng)腹股溝部；②經(jīng)腹腔；③經(jīng)腹膜前。本新術(shù)式選擇第3種顯露途徑，有理論依據(jù)并經(jīng)過手術(shù)檢驗證實切實可行，值得向廣大普外科醫(yī)務(wù)工作者推薦。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：388-395.

2 朱維繼，吳汝舟，主編.實用外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：459-473.