甲狀腺微小癌76例診治體會

劉學良

關鍵詞 甲狀腺微小癌 病理 診斷 手術方法

2005年1月～2011年1月收治甲狀腺疾病患者712例，其中甲狀腺微小癌76例（10.7%），對患者的診治特點進行分析，闡述其病理、手術方法及切除范圍的重要性，提高對甲狀腺微小癌的認識，并就術中處理方法進行了討論?，F(xiàn)將診治情況分析如下。

資料與方法

本組患者76例，男4例，女72例。年齡18～68歲，平均44歲。病程13～90個月，平均30個月。單側68例，雙側8例。36例發(fā)現(xiàn)甲狀腺內有直徑0.7～1.2cm的包塊，在彩超引導下細針穿刺46個結節(jié)，細胞學檢查30例患者中38個結節(jié)查到癌細胞，24例伴有甲狀腺功能亢進。

68例單側，8例雙側。1處病灶70例，2處病灶以上6例。乳頭狀癌56例，濾泡狀癌8例，未分化癌10例，髓樣癌2例。病灶已穿透被膜6例，腺體內及周圍組織內查到砂粒體12例，24例伴有甲狀腺功能亢進。

結 果

本組76例患者中，獲得隨訪66例（86.8%）。隨訪時間1～5年，平均3.2年。死亡2例，1例3年后死于外傷，1例死于其他疾病，其余均健在。討 論

為提高甲狀腺微小癌的早期診斷，查體要仔細，如發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，應查清其性質，了解生長速度，質地是否固定，應考慮隱性甲狀腺癌是否存在。充分發(fā)揮B超、CT、MRI檢查在甲狀腺疾病定位診斷中的作用，了解腫瘤大小、形態(tài)及與周圍組織的關系。對直徑1cm以下小結節(jié)，在彩超引導下細針穿刺細胞學檢查，彩超引導下細針穿刺能確定穿刺部位、進針深度抽吸的是否為瘤體組織，減少誤穿、誤診，提高了診斷率。對多發(fā)結節(jié)應分別進行穿刺，應充分記錄抽吸組織的部位，以防誤診。本組在彩超引導下行細針穿刺36例，46個結節(jié)其中30例，38個結節(jié)查到癌細胞。有關文獻報道：①術前靠細針穿刺組織學檢查陽性診斷率高達82.0%～93.4%，與本組相符。CT對甲狀腺瘤的定性診斷能力86%，高于臨床診斷（43.4%）。②術中仔細探查，即使是良性病變，在術中也應探查腺體內腫塊與周圍組織有無浸潤，瘤旁組織是否有小結節(jié)及砂粒體，應切除瘤體行快速冰凍檢查。本組4例中發(fā)現(xiàn)瘤體旁有0.7～1.0cm結節(jié)，質地硬而固定，經病理證實為腺瘤合并腺癌。本院24例甲亢患者在行甲狀腺次全切除術中發(fā)現(xiàn)2例腺體組織內有砂粒體，另346例甲狀腺腺瘤在行腺瘤切除中發(fā)現(xiàn)4例腺體內有砂粒體，均行腺葉切除。經病理證實為微小癌，我們認為為減少再次手術，術中冰凍病理回報為微小癌，可根據病變部位，行病變側甲狀腺全切加峽部切除術，如瘤體已浸透被膜，應加同側頸部淋巴結清掃術（如想行I131治療也可行雙側甲狀腺全切加峽部切除術）。

對于微小甲狀腺癌的治療尚有不同看法。有人認為絕大多數(shù)微小癌進展極為緩慢甚至消退，對無轉移的微小癌不必施行任何治療。而大部分學者主張根治性手術，一經確認即行甲狀腺全切和頸部淋巴清掃術。我們認為：①對診斷明確的甲狀腺微小癌，無論有無癥狀、體征及頸部淋巴結轉移，即應行手術治療。對單側癌未浸透被膜者，應行腺葉切除加峽部切除術，雙側次全切除術，不作預防性根治術。對癌已超越被膜或已有頸部淋巴結轉移者，應行腺葉、峽部切除加頸部淋巴結清掃術，關于對側腺葉是否切除各家仍有爭議。本組76例甲狀腺微小癌中，8例出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，行患側腺葉加峽部切除外加頸部淋巴結清掃術，術后5年未再復發(fā)。②關于甲狀腺癌的切除范圍，多年來國內外學者一直在爭論，其實任何低度腫瘤，如果治療不徹底，切除范圍不夠廣泛，遲早會出現(xiàn)復發(fā)和轉移。當前一些基層醫(yī)院的醫(yī)師還不能完全掌握甲狀腺腺葉切除術的技能，對甲狀腺腫塊只作單純切除，甚至在觸到結節(jié)的部位隨意切口，不做充分暴露和探查，導致腫瘤復發(fā)轉移，甚至造成醫(yī)源性播散。我們的做法是要充分暴露腺體，切除病灶范圍在包膜外1.5～2.0cm正常區(qū)進行，并仔細探查殘留腺體，同時術中顯露喉返神經加以保護，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

1 陸曄斌、王志明、孫維佳、胡娟娟.甲狀腺癌487例的手術方式及預后[J].廣東醫(yī)學，2010，5：569-571.

2 伊海金，張寶泉.甲狀腺癌的外科治療分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2010，24（4）：10-12.

3 程章林，王本一.甲狀腺微小癌36例臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2006，1（8）：474-475.