基層醫(yī)院腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用體會(huì)

王利先等

資料與方法

2005年9月～2012年9月收治行CSEA麻醉患者3572例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)1852例，婦科手術(shù)479例，骨盆及下肢手術(shù)1125例，膀胱結(jié)石和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)45例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)56例，闌尾切除術(shù)25例。年齡12～89歲。入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、SPO2、HR、R等參數(shù)。按常規(guī)取L3～4或L2～3穿刺，采用針內(nèi)針技術(shù)，腰麻用藥為0.5%布比卡因1.2～2.5ml或0.75%布比卡因1～1.8ml，根據(jù)身高、年齡、體質(zhì)決定注藥速度，一般15～20秒，翻身平臥后測(cè)麻醉平面，一般T6～T10，平面不夠調(diào)節(jié)手術(shù)床高低或硬膜外追加藥物。

結(jié) 果

麻醉穿刺中發(fā)生的情況：硬膜外穿刺順利，腰穿無(wú)腦脊液或腦脊液回流不暢麻醉效果不佳，在硬膜外麻醉下完成手術(shù)2.5%，腰麻后，硬膜外導(dǎo)管不能置入，單純腰麻完成手術(shù)0.45%，沒(méi)有全脊麻發(fā)生，高平面（指平面T4以上）30例，對(duì)癥處理后均順利完成手術(shù)，發(fā)生1例硬膜外導(dǎo)管置入到蛛網(wǎng)膜下腔的病例，見(jiàn)玻璃注射器內(nèi)有腦脊液流出，用膠布封住注射器阻止其繼續(xù)回流，因手術(shù)時(shí)間短未加藥，術(shù)后無(wú)低顱壓頭痛發(fā)生。

并發(fā)癥的情況：低血壓在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生較多，加快輸液，置左側(cè)臥位，予麻黃素適量等處理后均好轉(zhuǎn)。有2例瘢痕子宮剖腹產(chǎn)患者術(shù)后發(fā)生頭痛，大量輸注平衡液飲鹽水后好轉(zhuǎn)。因手術(shù)前均上尿管，無(wú)尿潴留發(fā)生。硬膜外穿刺成功后置入腰穿針時(shí)發(fā)生異感者約3%左右，若異感持續(xù)則調(diào)整穿刺針?lè)较蛑匦麓┐?，異感消失方用藥，未發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀。僅1例老年骨科手術(shù)患者麻醉成功后，平面未固定擺體位后發(fā)生了呼吸心跳驟停，搶救成功未遺留任何并發(fā)癥。未發(fā)生長(zhǎng)期并發(fā)癥和神經(jīng)并發(fā)癥。

討 論

CSEA臨床實(shí)踐中，可能遇到硬膜外穿刺順利而套入腰穿針碰到骨質(zhì)感，無(wú)腦脊液流出，可能因穿刺偏離正中，改變方向或換點(diǎn)重新穿刺?？梢?jiàn)腦脊液流出。腦脊液回流不通暢，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注藥后有時(shí)有腰麻效果有時(shí)完全無(wú)效原因還不太明確，建議最好在腦脊液回流通暢時(shí)注藥可保證麻醉效果。有效的原因可能因腰麻針前端針孔又被組織碎片所阻塞，無(wú)腦脊液流出，操作中可能被誤判為腰穿失敗。祝力群等報(bào)道腰穿后未見(jiàn)腦脊液回流[1]，盲目注入局麻藥后仍可產(chǎn)生腰麻效果。腰麻完成后硬膜外置管有時(shí)困難或出血；根據(jù)手術(shù)時(shí)間放棄硬膜外置管或重新行硬膜外穿刺置管。套入腰穿針后引起的異感癥狀明顯，觀察異感消失后可注入麻醉藥，若持續(xù)存在抽出腰穿針異感消失，可能為穿刺針觸及神經(jīng)根，重新垂直正中方向行硬膜外穿刺?？杀苊?。硬膜外置管不宜過(guò)深，選擇柔軟的導(dǎo)管。如腰麻硬膜外麻醉不順利，要根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估，避免反復(fù)穿刺引起神經(jīng)損傷。要警惕平面異常廣泛和全脊麻發(fā)生，穿刺后患者從側(cè)臥位變?yōu)槠脚P位時(shí)腰部盡量平翻不宜過(guò)高，以防麻醉平面過(guò)高，在剖腹產(chǎn)患者尤其如此。腰麻后，如果向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進(jìn)一步擴(kuò)散，認(rèn)為可能是局麻藥經(jīng)腰麻針穿刺硬脊膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔，或注入局麻藥后硬膜外腔容積增加，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相對(duì)減少，局麻藥在腦脊液的擴(kuò)散作用增加所致。所以腰麻成功后平面欠缺時(shí)，應(yīng)小劑量硬膜外注藥，2～3ml/次，測(cè)試平面，一般如導(dǎo)管在硬膜外腔，平面最高升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動(dòng)。若導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔，也不足以引起全脊髓麻醉。

CSEA引起的神經(jīng)并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視，特別是局麻藥神經(jīng)毒性，現(xiàn)在研究表明：①所有局麻藥都有一定神經(jīng)毒性，其順序?yàn)槔嗫ㄒ?丙胺卡因>丁卡因>布比卡因>羅哌卡因>甲哌卡因；②局麻藥的安全性是相對(duì)的；③局麻藥的毒性與濃度、劑量及暴露時(shí)間的關(guān)系呈正相關(guān)；④局麻藥中加入葡萄糖、血管收縮藥能增加局麻藥對(duì)神經(jīng)組織的毒性。曾遇到1例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛患者遺留股神經(jīng)皮支損傷的患者，患者術(shù)后近半年時(shí)間左大腿前外側(cè)麻木，而在整個(gè)穿刺過(guò)程中患者無(wú)任何不適。

為確保麻醉安全，進(jìn)行CSEA時(shí)掌握以下原則：①嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)則，用過(guò)濾器抽取局麻藥；②盡量用低濃度局麻藥，局麻藥中不加血管收縮藥和葡萄糖；③盡量避免應(yīng)用利多卡因；④若脊麻失敗，避免多次穿刺；⑤加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和對(duì)平面的調(diào)控，在麻醉平面固定前嚴(yán)禁搬動(dòng)患者擺放體位，麻醉平面的固定時(shí)間一般15～20分鐘。

對(duì)再次行同一部位腰穿患者一定要補(bǔ)足液體充分?jǐn)U容，術(shù)后嚴(yán)格去枕平臥，防腦脊液從瘢痕部位漏出出現(xiàn)術(shù)后頭痛。

參考文獻(xiàn)

1 祝力群，胡風(fēng)蘊(yùn)，李曉君，等.無(wú)腦脊液流出的腰麻成功28例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1（12）：1880.