高血壓腦出血合并肺部感染的治療體會(huì)

朱祥豐

摘 要 目的：探討腦出血并發(fā)院內(nèi)肺部感染的發(fā)病因素、臨床特點(diǎn)及防治措施。方法：對(duì)腦出血并發(fā)肺部感染患者134例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：腦出血并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺部感染率24.28%，痰培養(yǎng)致病菌以G陰性菌多見（63.0%）。結(jié)論：腦出血患者高齡、病情重、合并基礎(chǔ)疾病者肺部感染率高，強(qiáng)調(diào)治療上的統(tǒng)籌兼顧、防治結(jié)合。

關(guān)鍵詞 腦出血 肺部感染 院內(nèi)感染 致病菌

肺部感染在高血壓腦出血術(shù)后患者中是最常見的并發(fā)癥之一。預(yù)防和治療高血壓腦出血后肺部感染是提高術(shù)后救治成率的關(guān)鍵所在。2003年5月～2011年8月收治高血壓腦出血患者560例，伴發(fā)肺部感染134例（24.28%），現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2003年5月～2011年8月收治高血壓腦出血患者560例，均行頭顱CT證實(shí)為腦出血，基底節(jié)區(qū)出血387例（69.1%），合并破入腦室85例（21.96%），腦葉出血89例（15.89%），小腦出血49例（8.7%），并腦干出血35例（6.25%），出血量>30ml昏迷412例，接受手術(shù)者360例，伴發(fā)肺部感染134例（24.28%）。其中男52例，女82例，年齡35～81歲，平均58歲。腦出血前大部分有高血壓病史，小部分未明確高血壓病史，術(shù)后表現(xiàn)為發(fā)熱體溫38.5～39.5℃，部分患者體溫不升，氣急氣道分泌物增多，白細(xì)胞>15×109/L呼吸音均粗有啰音，胸片提示肺部感染為主要特征。感染發(fā)生在1周內(nèi)98例（73.13%），1周后36例（26.86%）。

治療方法：本組患者均采用常規(guī)神經(jīng)外科對(duì)癥治療，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上同時(shí)采用抗炎、化痰、吸氧、霧化吸入等處理，術(shù)后預(yù)防性使用常規(guī)劑量青霉素類、頭孢類，過敏者選用喹諾酮類抗生素，一般用藥7～14天。結(jié)合翻身、叩背、吸痰。術(shù)后24～48小時(shí)仍持續(xù)昏迷者即早期予以氣管切開，必要時(shí)機(jī)械輔助通氣，加強(qiáng)吸痰，確保氣道通暢。痰液培養(yǎng)細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，合理調(diào)整使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維護(hù)多臟器功能和水電解質(zhì)平衡。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于高血壓性腦出血的四級(jí)病情分級(jí)。Ⅰ級(jí)：神志清楚，深昏睡，不完全偏癱；Ⅱ級(jí)：淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱；Ⅲ級(jí)：中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大；Ⅳ級(jí)：深昏迷，雙瞳孔散大，生命體征改變。本組病例中，高血壓腦出血Ⅰ級(jí)80例（38%），Ⅱ級(jí)95例（45.2%），Ⅲ級(jí)35例（16.6%）。

經(jīng)頭顱CT及手術(shù)證實(shí)：患者均存在不同部位腦出血。其中基底節(jié)出血150例（破入腦室42例）（71.4%）；腦葉出血46例（21.9%），小腦出血14例（6.7%）。所有患者均于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)全麻下行血腫清除術(shù)，骨窗壓力高予以去骨瓣減壓，血腫腔引流置管，血腫破入腦室行腦室外引流術(shù)。

結(jié) 果

本組134例高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的病例中治愈102例（76.11%），死亡32例（23.88%）。高血壓腦出血Ⅱ～Ⅲ級(jí)肺部感染者同時(shí)應(yīng)用氣管切開術(shù)46例，治愈37例（80.43%）。輔以機(jī)械呼吸39例（使用率29.1%），治愈13例（33.33%）。

討 論

腦出血患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。肺部感染常見于高齡、出血量大、昏迷患者，其發(fā)生將直接影響預(yù)后。發(fā)病原因：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，顱內(nèi)血腫及手術(shù)的干擾，易引起丘腦下部的損傷，使植物神經(jīng)功能紊亂，發(fā)生早期肺水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭顱內(nèi)壓增高[1]，引起神經(jīng)原性肺水腫，導(dǎo)致肺瘀血，將直接導(dǎo)致呼吸衰竭，全身缺氧，容易并發(fā)肺部感染。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損，導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道返流，也是誘發(fā)肺部感染的重要原因。③長(zhǎng)期處于被動(dòng)體位，加之咳嗽反射受損，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，長(zhǎng)期積存于肺部，給細(xì)菌感染提供了溫床。④一些嚴(yán)重昏迷患者，因病情需要行氣管切開后，氣道開放，上呼吸道的屏障作用消除和氣道局部創(chuàng)傷，也為細(xì)菌感染提供了門戶。⑤人工操作誘發(fā)感染，呼吸器、吸痰器、霧化器及各種管道消毒不嚴(yán)。⑥昏迷、高熱患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，降低了患者的免疫力，從而容易招致感染。⑦醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

為了有效預(yù)防和治療肺部感染，提高腦出血的搶救成功率，改善預(yù)后，以下幾點(diǎn)措施供參考：①病房應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備和空氣凈化技術(shù)，定期進(jìn)行紫外線照射和洗必泰、酚類或新潔爾滅消毒。②加強(qiáng)患者的呼吸道管理，注意醫(yī)護(hù)人員的無菌操作。③及時(shí)翻身、拍背、吸痰。④對(duì)昏迷及呼吸功能衰竭的患者，及時(shí)進(jìn)行氣管切開，必要時(shí)機(jī)械輔助呼吸，將有利于氣道管理。⑤嚴(yán)格消毒器械，包括呼吸器、霧化器、吸痰管、給氧面罩、鼻導(dǎo)管及濕化瓶等。⑥嚴(yán)格掌握使用皮質(zhì)激素的指征、劑量和療程。⑦選擇敏感抗生素治療。

由于肺部感染常為急性腦出血合并多臟器損害的首發(fā)臟器損害[2]，容易進(jìn)一步引起心臟功能損害、消化道出血、腎功能損害，最終導(dǎo)致患者死亡，因此預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療肺部感染也是提高腦出血的搶救成功率、降低病死率的重要措施之一。

參考文獻(xiàn)

1 楊志煥，楊志林.顱腦創(chuàng)傷后神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生和理論的重新研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，1995，11（2）：82.

2 張旭，李驥.腦出血醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素探討[J].中華醫(yī)院感染雜志，2001，11（1）：46.