勃起功能障礙治療的昨天、今天、明天

牟春帆

男性勃起功能障礙（ED），是長期困繞人類的最大問題，由于僅僅人類才有的交媾的特點(diǎn)，可以認(rèn)為勃起功能障礙（ED）是整個(gè)人類進(jìn)化歷史中一直存在的問題，ED的治療方法可能和人類本身的歷史一樣悠久。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40歲以上男性約50%均受到ED的困擾，ED 看似并不影響人類壽命，但是患者正常性欲得不到滿足，或多或少會(huì)受到性伴侶的嘲諷，容易產(chǎn)生沮喪，自卑心理，影響夫妻關(guān)系，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量要求越來越高，隨著人們性觀念的改變，ED患者就醫(yī)的要求越來越迫切。

回望歷史，遠(yuǎn)古時(shí)代無論東西方人們對于ED產(chǎn)生的機(jī)理，甚至陰莖勃起的生理機(jī)制都不明了。中國古代將ED籠統(tǒng)歸于“腎虧”一類，由于認(rèn)為進(jìn)食雄性動(dòng)物生殖器，可以補(bǔ)“腎”，幾千年來為了治療ED吃掉了不少“牛鞭、虎鞭、鹿鞭“等，并使用“肉從蓉、鹿茸”等多種中藥，遺憾的是，雖然有的中藥有一定的療效，但是達(dá)不到患者期望值。無法幫助患者治愈疾病。

在古代，西方對ED的機(jī)制也認(rèn)識(shí)不清，到了19世紀(jì)有人提出ED是內(nèi)分泌原因所致，而后出現(xiàn)了性心理學(xué)說，其支持者堅(jiān)定認(rèn)為ED源于心因本生。同一時(shí)期人們也注意到患者存在器質(zhì)性改變。1878年Thomas Curling發(fā)表論文首先將糖尿病和ED聯(lián)系起來。Wolbarst分析了300例ED，發(fā)現(xiàn)87%的人后尿道有病理學(xué)變化。雖然如此一直到20世紀(jì)中后期，主流意見仍然認(rèn)為絕大部分ED屬于心因性，只有少部分屬于器質(zhì)性病變。在此期間的治療主要采用心理治療，曾廣泛口服育賓亨類要物，這類藥物屬于生物堿。如今回頭來看，其療效等同于安慰劑。20世紀(jì)60年代出現(xiàn)了在海綿體內(nèi)置入假體的療法。并延用至今，適用于嚴(yán)重器質(zhì)性病變，患者強(qiáng)烈要求的病例，由于顯而易見的原因該療法只是3線治療方法。1982年，Virag和Brindly又分別發(fā)現(xiàn)了海綿體內(nèi)注射有效的藥物，嬰粟堿和酚妥拉明，等幾種血管活性藥物。但是由于劇烈疼痛，和出現(xiàn)陰莖硬節(jié)等一系列問題，至今也只作為2線療法。還有負(fù)壓裝置，外科手術(shù)等方法。但是在PDE-5抑制劑西地那非出現(xiàn)之前，一直沒有非常滿意的療法。

近20年來，陰莖組織超微結(jié)構(gòu)和勃起生理以及分子生物學(xué)機(jī)制取得突破性進(jìn)展。對于勃起的生理機(jī)制和ED病理的認(rèn)識(shí)越來越深入。發(fā)現(xiàn)ED多數(shù)為器質(zhì)性，多為糖尿病、高血壓等許多疾病的伴隨癥狀，甚至是首發(fā)癥狀。在治療方面，1998年3月美國FDA批準(zhǔn)輝瑞公司的首個(gè)PDE-5抑制劑西地那非上市銷售，為ED的治療帶來革命性突破。枸櫞酸西地那非，號(hào)稱人類等待了4000年的“藍(lán)色精靈”，以其服用方便，效果肯定，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)生的肯定和ED病人的歡迎。PDE-5抑制劑在治療方面的突出表現(xiàn)在于（相對于以前的治療方法）：首先有效率高達(dá)85%，其次不良反應(yīng)少，第3安全性好，第4隱私性好。不僅僅是對于心因性ED患者，對于輕中度器質(zhì)性患者也有較好療效。以往認(rèn)為是非常難以治療的合并糖尿病、高血壓、抑郁癥等疾病的患者服用PDE-5抑制劑也有相當(dāng)比例的恢復(fù)和改善。由于療效確切，深受歡迎，成本不到2元的西地那非，目前市價(jià)120元以上。巨大利潤刺激藥廠巨額投入，近幾年，德國拜耳公司艾力達(dá)，英國禮來公司希愛力紛紛上市。未來更多新型PDE-5抑制劑相信會(huì)給患者帶來福音。目前，以口服各種PDE-5抑制劑作為一線治療，對于無效患者使用負(fù)壓裝置，或者海綿體血管活性要物注射，或者經(jīng)尿道給以血管活性藥物。不良反應(yīng)包括疼痛、陰莖青瘀、海綿體硬結(jié)纖維化等，形成2線治療。對于嚴(yán)重器質(zhì)性患者采用海綿體假體置入，近年由于科技進(jìn)步采用新型假體，治療效果，患者滿意程度較前明顯提高，屬于3線治療。

目前存在的問題是雖然較前有突破性進(jìn)展，但是對于老年性，糖尿病，神經(jīng)損傷性ED治療效果仍然不令人滿意。特別是糖尿病目前呈現(xiàn)爆發(fā)態(tài)勢，受糖尿病ED困擾的患者人數(shù)眾多，目前是治療的熱點(diǎn)。

展望未來，基因治療和干細(xì)胞治療是兩個(gè)新的發(fā)展方向?；蛑委熂蠢幂d體將基因材料通過轉(zhuǎn)染到體外細(xì)胞或是體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而改變細(xì)胞內(nèi)的基因及蛋白的表達(dá)，矯正細(xì)胞內(nèi)不正常的生理功能，達(dá)到治療疾病的目的。其治療ED的優(yōu)勢在于可以直接對海綿體注射，方便，簡單；海綿體平滑肌的血液流速相對緩慢使得基因能長時(shí)間停留；對某種基因針對性強(qiáng)；不良反應(yīng)少。目前，基因治療在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段取得很大進(jìn)展，其中hSlo（Ca敏感性、K通道）正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)，表現(xiàn)出來較好的安全性，但是長期療效尤待觀察。

干細(xì)胞是一類具有自我更新并能向多種組織細(xì)胞分化的細(xì)胞。干細(xì)胞移植多用于組織損傷的治療，取得突破性進(jìn)展。但是治療ED的研究為數(shù)不多，且還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但是它開辟了ED治療的新理念。

介于目前在ED治療方面取得的巨大進(jìn)步，和醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展。我們完全可以相信ED將不再是困擾人類的難題。

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