老年患者圍手術期的護理體會

吳曉玲

隨著經濟、文化、科學以及醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，人類壽命普遍延長。老年人占全人口的比例正在增長，人口老齡化己引起各國廣泛的關注。根據(jù)中華人民共和國國家統(tǒng)計局2005年全國人口抽樣調查最新數(shù)據(jù)公報，全國人口中60歲及以上的人口占總人口的11.03%（其中65歲及以上的人口占總人口的7.69%），預測到2025年則達到20%。毫無疑問，我國己進入老齡化社會，并且進入21世紀后，我國人口面臨的最大變化之一就是人口老齡化.

“老年”從生理意義上講，是生命過程中組織器官走向老化和生理功能走向衰退的階段。隨著年齡的增長，人體結構和生理功能不可避免的會發(fā)生老化，表現(xiàn)在體內臟器組織萎縮、細胞衰老、再生能力降低等萬面；隨之相應地出現(xiàn)功能減退、免疫功能下降、抵抗力低下、機體對周圍環(huán)境的應激能力減弱，不但容易導致各種疾病的發(fā)生，而且容易并發(fā)感染。近年來，在普外科住院患者中，老年手術患者的比率日益增高，尤以腫瘤患者為多，而手術是老年患者最重要的治療方法。但老年患者常伴有各種其它系統(tǒng)、器官的疾病，特別是心血管疾病，其次是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病以及糖尿病和血液病等，從而使機體抵抗力和對手術等治療的耐受力明顯下降，增加了其治療的復雜性和危險性。面對這樣一個特殊的群體，圍手術期的正確護理對手術及術后恢復均有重要意義。

1 心血管系統(tǒng)的監(jiān)控

1.1圍手術期心血管危險評估

圍手術期心血管的問題主要是心肌梗死，心力衰竭，嚴重心律失常，血壓問題及心源性猝死。圍手術期冠心病心肌梗死（AMI）多發(fā)生在外科術后48小時內。對于AMI后患者的危險評估有賴于AMI距目前手術的時間，AMI 6～8周內的患者手術危險性大。嚴重心律失常主要是指室性心律失常，因為它會嚴重影響血流動力學以及發(fā)展成為室顫進而猝死。但并不是出現(xiàn)頻發(fā)室早即為嚴重室性心律失常的預兆。所以重要的是了解器質性心臟病的情況以及合并電解質紊亂的情況。高血壓患者術前術后應積極檢測遵照醫(yī)囑控制血壓，對于老年患者應注意血壓不宜控制過低，對于低血壓要比高血壓需要更積極地處理，其目的是保證冠脈及腦灌注。

1.2圍手術期護理

加強圍手術期管理，保證患者堅持服用心血管病的藥物，嚴密觀察并上報主治醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑調整藥物至患者的最佳狀態(tài)，術前嚴密檢測并保持血氧、血壓、心率穩(wěn)定，水腫消退，睡眠良好，輕微活動沒有心衰或心絞痛癥狀。術后正確及時積極護理，出現(xiàn)疼痛癥狀積極上報主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛，保證睡眠以便明顯減少術后并發(fā)癥（高血壓、心動過速及心肌缺血等）的發(fā)生率。確保呼吸道通暢；維持血流動力學穩(wěn)定；補液注意滴速，在準照醫(yī)囑補足血容量同時又要避免輸液過量、過快引發(fā)充血性心力衰竭及肺水腫；維持水電解質平衡，及時發(fā)現(xiàn)各種異常并告知醫(yī)師處理；避免高熱、寒顫，維持正常體溫；監(jiān)測好血壓；及早恢復術前控制心血管疾病的藥物。

術后要特別重視患者的任何不適，及時確認及遵照醫(yī)囑處理。比如患者略有氣短即應檢查是否為心衰表現(xiàn)，及時遵照醫(yī)囑給予利尿劑即可避免心衰惡化及誘發(fā)嚴重心律失常等不良事件。有可疑胸痛發(fā)作時及時遵照醫(yī)囑給予硝酸甘油，以避免嚴重心肌缺血的發(fā)作。特別注意心電監(jiān)測，嚴密觀察血氧，心電情況。不可輸液速度過快，認真監(jiān)測尿量情況，及時認真的記錄患者液體出入量。

2 內分泌疾病的護理

內分泌系統(tǒng)疾病中尤以糖尿病必須嚴密觀察及護理。

2.1手術糖尿病病人的不利影響

糖尿病是全身性疾病，許多重要系統(tǒng)、器官均可受累，手術對糖尿病病人的不利影響主要是：（1）手術應激所引起的神經-內分泌反應，將使血糖進一步升高。（2）易引起嚴重的心血管并發(fā)癥，Ⅱ型糖尿病病人常伴脂質代謝障礙，病程超過10年者，動脈粥樣硬化的發(fā)生率為非DM病人的11倍。即使術前無心血管癥狀，但當手術引起應激性反應則可誘發(fā)心肌梗死及腦血管意外。（3）由于糖尿病病人常存在植物神經病變，血管舒縮的神經調節(jié)能力差，出血較多易引起低血壓及休克。（4） 糖尿病病程超過10年者，常并發(fā)糖尿病腎病，麻醉、某些藥物、失血、失液等因素可誘發(fā)腎功能進一步損害。（5）高血糖利于細菌生長、繁殖， 糖尿病病人多形核白細胞趨化性、吞噬與殺菌能力均下降，致免疫功能降低，易導致各種感染并發(fā)癥，其發(fā)生率與血糖升高程度呈正相關。（6）由于物質代謝紊亂及纖維母細胞功能低下等原因，手術切口創(chuàng)面愈合能力下降，術后應警惕發(fā)生手術切口裂開。

2.2圍手術期護理

糖尿病病情隱匿，容易忽視。臨床上占1/3糖尿患者既往并無糖尿病癥狀，也未曾診斷糖尿病，故入院時對患者身體情況及各項實驗室輔助檢查的了解必不可少。對于長期口服降糖藥的患者，術前應積極護理敦促患者按時服藥使血糖穩(wěn)定接近正常水平（7～8mmol/L），尿糖（-），術后嚴密監(jiān)測血糖變化，指導患者飲食，遵照醫(yī)囑按時給予患者降糖藥物。觀察患者全身及傷口情況，發(fā)現(xiàn)問題及異常及時告知主治醫(yī)師對癥處理。

3 呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)伴發(fā)疾病主耍為慢性支氣管肺炎和肺氣腫，痰多、咳排能力差，后容易發(fā)生呼吸道梗阻。因此術后要及時的給予持續(xù)低流量吸氧機必要時吸痰，保持呼吸道通暢，遇到異常危險及時告知醫(yī)師，必要時協(xié)助醫(yī)師完成氣管切開處理，做好氣管切開術術后護理。

4 保持水電介質和酸堿平衡

由于老年患者手術前后對水和食物的攝入減少和術中創(chuàng)傷造成體液的丟失[19]，如未能及時調整液體出入量，則可出現(xiàn)水電解質紊亂及酸堿失衡，術后應根據(jù)病情嚴密觀察，記錄好患者液體出入量，告知主治醫(yī)師及時調整輸液成份。糾正水電解質紊亂，保持酸堿平衡，對維護細胞代謝，促進傷口愈合以及老年患者恢復健康均有重要意義。

5 營養(yǎng)支持治療

老年患者往往術后由于進食困難或因治療要求不宜口腔進食，或因惡性腫瘤晚期過度消耗等原因，導致病人手術前后不同程度的營養(yǎng)缺乏。術前營養(yǎng)治療可提高機體免疫活性，增加手術耐受性。術后營養(yǎng)治療可提供手術后應激階段的營養(yǎng)需要，防止功能性饑餓或半饑餓狀態(tài)引起的進一步營養(yǎng)消耗，治療已存在的營養(yǎng)缺乏，并使患者能耐受進一步的治療。因此，正確評價、維持或改善圍手術期的營養(yǎng)狀況，對減少手術后并發(fā)癥，促進傷口愈合和機體恢復可起到重要作用。營養(yǎng)治療盡量采用胃腸內途徑，給予包括維生素、電介質在內的高蛋白，高熱量混合性食物，也可根據(jù)需要采用靜脈高營養(yǎng)途徑；對于伴有糖尿病的患者應合理控制熱量攝入；對慢性肝炎病人要平衡膳食，保持和恢復正氮平衡。

總之，老年人普外科患者有其特殊性，不同于其它年齡段患者，在治療護理過程中應在充分考慮老年人生理、病理特點的基礎上因病施治，因人施治，并應加強手術期各系統(tǒng)的監(jiān)測和周到的護理，防止意外發(fā)生。