皮神經(jīng)皮瓣在指部軟組織缺損中的應(yīng)用

李海紅 舒申友 唐世杰 林宇

【摘 要】目的：探討手部微型皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)指部軟組織缺損的效果。方法：用手部微型皮神經(jīng)皮瓣（ 2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm）修復(fù)指部軟組織缺損22 例。結(jié)果：本組皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪 6個(gè)月， 皮瓣修復(fù)區(qū)外觀及功能良好。結(jié)論：手部微型皮神經(jīng)皮瓣血供豐富， 切取方法簡(jiǎn)單， 能有效修復(fù)指部軟組織缺損。

【關(guān)鍵詞】皮神經(jīng)皮瓣；軟組織缺損；手指

手是人類的勞動(dòng)工具，因此受損傷的機(jī)會(huì)較多，指部軟組織缺損常伴有指骨和肌腱外露，需要用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。自Bertelli等[1-2]和Baumeister等[3]報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用以來，不少學(xué)者進(jìn)行了臨床實(shí)踐。因其解剖簡(jiǎn)單、操作容易、不犧牲主干血管等優(yōu)點(diǎn)， 臨床上已廣泛應(yīng)用。手部微型皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)指部創(chuàng)面有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，2008年1月～2013年9月，應(yīng)用指部微型皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)指部軟組織缺損缺損22例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男性14例， 女性8例。年齡16～53歲，平均38歲。拇指電鋸傷9例， 電刨傷7例， 沖壓傷2 例， 機(jī)器熱壓傷4例。拇指指端缺損10例，末節(jié)指腹缺損8例， 指部末端缺損4例。軟組織缺損范圍1.0 cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm， 皮瓣大小2.0 cm×2.5 cm～2.5cm×5.0 cm， 皮瓣蒂長(zhǎng)1.0 cm～2.0cm。急診手術(shù)15 例， 擇期手術(shù)7 例。

1.2皮瓣設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)皮瓣[4-6]時(shí)應(yīng)略偏于缺損區(qū)一側(cè)，確保皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)。由于示、中、環(huán)指的橈側(cè)固有神經(jīng)指背側(cè)支直徑明顯大于尺側(cè)，而小指橈側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支較細(xì)，尺側(cè)缺如，但小指尺側(cè)的指背皮神經(jīng)較為粗大。因此，若缺損區(qū)在中間，則示、中、環(huán)指設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)偏向橈側(cè)為宜，小指宜偏向尺側(cè)（但小指尺側(cè)為重要的感覺功能區(qū)，故選用時(shí)要慎重）。拇指橈側(cè)軟組織缺損用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)，其它部位軟組織缺損用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)。根據(jù)不同手指軟組織缺損的大小，在手指近節(jié)中、遠(yuǎn)段及近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣側(cè)緣不超過手指?jìng)?cè)中線。

1.2.1皮瓣的點(diǎn)、線、面

點(diǎn)：掌指關(guān)節(jié)平面、近節(jié)指體中段，最遠(yuǎn)不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，拇指不超過拇指指間關(guān)節(jié)均可作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。

線：示、中、環(huán)、小指的軸線為指蹼遠(yuǎn)側(cè)緣與手指近節(jié)指屈紋的交點(diǎn)至近側(cè)指間關(guān)節(jié)指屈紋延長(zhǎng)線與背側(cè)緣交點(diǎn)的連線。拇指橈側(cè)的軸線為第一腕掌關(guān)節(jié)和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線，拇指尺側(cè)的軸線為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)尺側(cè)的連線。

面：根據(jù)軟組織缺損的大小和形狀，設(shè)計(jì)出各種不同類型的皮瓣。示、中、環(huán)、小指不超過3.0cm×2.0cm，拇指最大面積為4.0cm×2.0cm，皮瓣的解剖平面應(yīng)在伸肌腱的淺層。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢或指間神經(jīng)根阻滯麻醉和氣囊止血帶或橡膠帶下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)后，按設(shè)計(jì)形狀切取皮瓣。切取時(shí)先找到皮神經(jīng)近端，再做內(nèi)或外側(cè)切口并掀起皮瓣，此時(shí)可見皮神經(jīng)在皮瓣內(nèi)的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱淺層。切開另一側(cè)皮膚，在伸肌腱淺層向中間會(huì)師，游離皮瓣。切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)分離，切取蒂部時(shí)皮神經(jīng)和淺靜脈兩側(cè)應(yīng)保留0.5cm 寬的皮下筋膜組織。蒂部須保留皮神經(jīng)和1～2 支淺靜脈。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°至受區(qū)創(chuàng)面，以明道轉(zhuǎn)移，供區(qū)創(chuàng)面植皮或直接拉攏縫合。術(shù)后常規(guī) “三抗”治療。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部存活。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月， 皮瓣修復(fù)區(qū)外觀和功能良好， 與周圍膚色接近。

3典型病例

病例1 患者，女性， 31歲。左手機(jī)器絞傷3小時(shí)入院。左食指末節(jié)缺損，指骨外露。設(shè)計(jì)一2.0cm×3.0cm 食指橈背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面， 術(shù)后隨訪6個(gè)月， 皮瓣質(zhì)地及外觀良好。

Fig.a Pre-operation. Fig.b Intraoperation. Fig.c Two weeks postoperation

病例2 患者，男性， 28歲。左拇指熱塑料燒傷6周入院。左拇指末節(jié)橈背側(cè)有一2.0cm×2.0cm軟組織缺損， 末節(jié)指骨外露。設(shè)計(jì)一3.0cm×3.0cm 拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面， 術(shù)后隨訪4個(gè)月， 皮瓣質(zhì)地及外觀良好。

a Pre-operation. b Intraoperation. c Three months postoperation

4 討論

解剖發(fā)現(xiàn)， 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管[7-9]在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)， 與周圍筋膜有廣泛的網(wǎng)狀血管吻合， 這些血管沿神經(jīng)構(gòu)成一條軸線， 有穿支與皮下組織及皮膚血管網(wǎng)形成廣泛吻合。指部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管具有節(jié)段性與多源性， 在指部皮神經(jīng)的周圍存在著多條皮膚穿支血管， 它們?cè)谄ど窠?jīng)內(nèi)部及周圍相互吻合形成血管網(wǎng)， 一方面營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)， 另一方面又有大量分支與鄰近穿動(dòng)脈、深筋膜上下血管網(wǎng)、皮下及皮膚血管網(wǎng)廣泛吻合， 形成以拇指背皮神經(jīng)為軸心的縱向網(wǎng)狀血管系統(tǒng)， 營(yíng)養(yǎng)鄰近皮膚。

4.1優(yōu)點(diǎn)

①皮瓣血管蒂恒定，變異少，操作簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高，②皮神經(jīng)可以和受區(qū)指神經(jīng)殘端吻合形成有感覺皮瓣[5]。③旋轉(zhuǎn)弧度大（可達(dá)180°）。

4.2缺點(diǎn)

①切取面積小，適應(yīng)癥有一定的局限性。②供區(qū)在暴露部位，術(shù)后因瘢痕、植皮等對(duì)美觀有一定的影響。

4.3手術(shù)注意事項(xiàng)

①皮瓣蒂部的處理是皮瓣成活的關(guān)鍵。

②切取皮瓣時(shí)應(yīng)先找到皮神經(jīng)近端，由皮緣向近側(cè)將其游離5㎜后切斷，使之含于皮瓣內(nèi)。

③拇指背側(cè)皮神經(jīng)終止于拇指末端。拇指淺筋膜組織比較豐厚，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可越過掌指關(guān)節(jié)。

④中指的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)血管與皮神經(jīng)的伴行不密切，中指的皮神經(jīng)支配變異較多。

⑤皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，其遠(yuǎn)側(cè)緣蒂部應(yīng)攜帶3～5mm寬皮橋，以減少蒂部移位后皮膚縫合張力。

⑥皮瓣形成后均應(yīng)采用開放式直接翻轉(zhuǎn)，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受壓。

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