傳統(tǒng)技術(shù)與不接觸隔離技術(shù)在結(jié)腸癌原發(fā)腫瘤切除中的應(yīng)用對(duì)比（JCOG1006）：一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、Ⅲ期試驗(yàn)

評(píng)論者：李紹堂（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，浙江溫州，325000；E-mail：lishaotang163@163.com）

目的：這項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)估不接觸隔離技術(shù)（no-touch isolation technique，NTIT）在cT3/T4結(jié)腸癌患者中是否優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)（conventional technique，CoT）。

方法：這項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)的Ⅲ期試驗(yàn)在日本30個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)證實(shí)為結(jié)腸癌；臨床分期為T(mén)3～4期、N0～2期、M0期；患者年齡20～80歲?；颊唠S機(jī) （1:1） 接受采用CoT或NTIT的開(kāi)放式手術(shù)。病理分期為Ⅲ期的患者接受卡培他濱輔助化療。治療觀(guān)察的主要終點(diǎn)是無(wú)病生存期（DFS）。

結(jié)果：2011年1月至2015年11月，853例患者被隨機(jī)分至CoT組（427例患者）和NTIT組（426例患者）。CoT組和NTIT組的3年DFS分別為77.3%（95%CI，73.1%～81.0%）和76.2%（95%CI，71.9%～80.0%）。NTIT的優(yōu)越性尚未得到證實(shí)：DFS的HR=1.029（95%CI，0.800～1.324；單側(cè)P=0.59）。CoT組31例（7%，31/427）患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，NTIT組26例（6%，26/426）出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。CoT組和NTIT組的所有不良事件等級(jí)相似。兩組均未發(fā)生院內(nèi)死亡。

結(jié)論：本研究未能證實(shí)NTIT的優(yōu)越性。

【評(píng)論】20世紀(jì)50年代，Barnes[1]在右半結(jié)腸切除術(shù)中，為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少癌細(xì)胞擴(kuò)散到肝臟和其他器官的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，首先提出優(yōu)先中央血管結(jié)扎（central vascular ligation，CVL），隨后提出切除腫瘤所在結(jié)腸段的不接觸隔離技術(shù)（NTIT）。既往的回顧性研究顯示，NTIT與改善患者預(yù)后有關(guān)[2-3]。但是迄今為止，沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)證明NTIT的優(yōu)越性。該研究是第一個(gè)大規(guī)模的RCT，旨在證實(shí)NTIT在結(jié)腸癌患者治療中是否優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)（CoT），結(jié)果未能證實(shí)NTIT的優(yōu)越性。為什么該研究會(huì)出現(xiàn)與既往研究不同的結(jié)果，可能的原因有如下幾點(diǎn)：首先，目前的手術(shù)方式較上世紀(jì)50年代有了明顯改進(jìn)優(yōu)化（以CME、CVL或D3解剖、R0切除和充分的淋巴結(jié)切除為特征），相對(duì)于CoT，NTIT在已經(jīng)優(yōu)化的腫瘤手術(shù)背景下DFS和OS并沒(méi)有額外獲益。其次，改進(jìn)的輔助化療是另一個(gè)重要預(yù)后因素，F(xiàn)OLFOX和CapeOX方案作為標(biāo)準(zhǔn)輔助化療，可以改善患者的預(yù)后[4-6]。該研究為臨床實(shí)踐提供了非常重要的指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)大部分采用中央入路，優(yōu)先CVL。但是容易走錯(cuò)層面，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，不太容易掌握。后來(lái)有學(xué)者提出尾側(cè)入路，操作相對(duì)容易（特別是對(duì)初學(xué)者而言），層面容易把握。但是，有學(xué)者認(rèn)為過(guò)早觸碰腫瘤腸管，違反NTIT，影響患者預(yù)后。所以該入路雖然有不少優(yōu)勢(shì)但一直存在爭(zhēng)議。該研究在一定程度上為尾側(cè)入路手術(shù)的推廣解除了后顧之憂(yōu)。由于該研究是在結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為開(kāi)放手術(shù)的時(shí)代進(jìn)行的，盡管腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)在切除的概念和范圍上使用了相似的原則，但是該研究結(jié)果是否適用于腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)還沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)，未來(lái)可能還需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證明。