《中國成人慢性便秘評估與外科處理臨床實踐指南（2022版）》解讀
——一些值得關(guān)注的問題*

童衛(wèi)東，姚宏偉，張忠濤

1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心）普通外科 重慶 400042

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科/國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京 100050

慢性便秘（chronic constipation，CC）的患病率在全球呈明顯上升的趨勢，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%[1]。我國的慢性便秘患病率統(tǒng)計范疇是不夠全面的，可能不止該指南中所提及的4%～6%。與較高的患病率不匹配的是臨床診治規(guī)范化進(jìn)程與技術(shù)手段發(fā)展水平的滯后。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組于2008年發(fā)布了《便秘外科診治指南（草案）》[2]。10余年來，有關(guān)慢性便秘的基礎(chǔ)研究與臨床診療研究有了較大的進(jìn)展。為此，學(xué)組于2021年初組織國內(nèi)從事慢性便秘臨床與研究工作的專家成立指南工作組，總結(jié)目前慢性便秘臨床評估與外科處理中存在的問題，檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行評價，希望制定出以問題為導(dǎo)向的、基于循證依據(jù)的指南。該指南的目標(biāo)人群限定為成人，方案與干預(yù)措施涉及臨床評估與外科處理，證據(jù)質(zhì)量評估與推薦強(qiáng)度分級根據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行，證據(jù)質(zhì)量等級分為“A”“B”“C”“D”這四個等級，推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”這兩個等級[3]。該指南側(cè)重于內(nèi)容的廣泛性與包容性，目的是為臨床決策提供有用的信息，而不是規(guī)定具體的治療方法，該指南強(qiáng)調(diào)任何具體的治療方法必須由臨床醫(yī)師依據(jù)患者的個體情況作出最終判斷[4-5]。

1 便秘的評估

1.1 強(qiáng)調(diào)對便秘患者進(jìn)行有針對性的病史采集和體格檢查，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。

通觀國際上的便秘診治相關(guān)指南，毫無例外地都首先強(qiáng)調(diào)了病史與查體在初步評估中的作用。對慢性便秘患者詳細(xì)詢問病史有助于排查結(jié)直腸腫瘤、分析便秘發(fā)生的原因、制定診斷治療措施等[6]。同時，鑒于慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）與出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）的臨床表現(xiàn)差別較大[7-8]，該指南特別強(qiáng)調(diào)了臨床癥狀的異同有助于初步判斷便秘類型及進(jìn)行針對性的輔助檢查。

1.2 推薦采用便秘相關(guān)評分量表、生活質(zhì)量評測表等進(jìn)行便秘評估，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。

國際上大部分便秘診治相關(guān)指南并未對相關(guān)評分量表進(jìn)行推薦或者闡述?？紤]到羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對慢性便秘的定義雖然受到了廣泛的認(rèn)可，但其并不能夠評估便秘的嚴(yán)重程度，該指南推薦應(yīng)用Wexner便秘評分表、排糞梗阻綜合征（obstructed defecation syndrome，ODS）評分系統(tǒng)等評估便秘的嚴(yán)重程度及進(jìn)行療效判斷。

1.3 推薦采用排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗及肛管直腸測壓等輔助檢查，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。

該指南強(qiáng)調(diào)了不透X線標(biāo)記物結(jié)腸傳輸試驗在診斷慢傳輸型便秘中的核心地位?？紤]到結(jié)腸傳輸試驗受飲食、藥物等因素干擾的可能，建議必要時可進(jìn)行多次檢查[9-11]。鋇劑X線排糞造影可以直觀判斷是否存在直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣等，其仍然是評估出口梗阻型便秘的首選檢查。結(jié)腸鏡、鋇灌腸等對排除器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸等有重要價值。

2 便秘的治療

2.1 指出飲食與生活習(xí)慣調(diào)節(jié)是便秘治療的首選和基礎(chǔ)方法，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。

盡管慢性便秘患者經(jīng)常抱怨通過調(diào)節(jié)飲食與生活習(xí)慣，增加水與膳食纖維攝入的方法并未改善癥狀，但這仍是慢性便秘治療中的最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，有利于減輕對瀉藥的依賴。該指南指出增加膳食纖維成分的方法值得嘗試[12]。

2.2 指出應(yīng)進(jìn)行階梯性、個體化藥物選擇，避免長期使用刺激性瀉劑，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。

藥物治療是慢性頑固性便秘治療過程中的重要環(huán)節(jié)，在患者的病程中應(yīng)用時間跨度最長，甚至貫穿整個治療過程，但無論是患者還是臨床醫(yī)師在藥物選擇方面有時均存在一定誤區(qū)。該指南制定過程中對潤滑性瀉劑、容積性瀉劑、滲透性瀉劑及刺激性瀉劑等的應(yīng)用提出了進(jìn)行階梯性、個體化選擇的建議。過去考慮到許多研究表明刺激性瀉劑可能導(dǎo)致結(jié)腸黑變病、腸神經(jīng)系統(tǒng)損傷，我們不鼓勵應(yīng)用大黃、番瀉葉等刺激性瀉劑[8]。隨著新的研究證據(jù)的逐步發(fā)表，該指南對刺激性瀉劑的應(yīng)用表露了適當(dāng)寬容的態(tài)度。新型促動力劑如普蘆卡必利等可通過興奮5-HT4受體釋放乙酰膽堿，加速結(jié)腸運動。促分泌劑利那洛肽（linaclotide）、魯比前列酮雖然作用靶點不同，但均可刺激腸液分泌，改善便秘癥狀，有高級別臨床研究證據(jù)支持[13]，受到該指南關(guān)注。

2.3 推薦生物反饋作為出口梗阻型便秘（痙攣型）的一線治療選擇，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)和穴位刺激可作為便秘的替代療法進(jìn)行嘗試，骶神經(jīng)與穴位刺激推薦強(qiáng)度：弱。

已有高級別的研究證據(jù)表明生物反饋治療優(yōu)于飲食、運動、常規(guī)瀉藥治療和安慰劑[14-17]。生物反饋具有副作用小、可重復(fù)的優(yōu)點，值得臨床嘗試。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)用于治療慢性便秘的證據(jù)尚不充分，且價格昂貴、存在刺激器移位等并發(fā)癥，降低了該方法的推薦力度[18]。穴位刺激具有操作方便簡捷、創(chuàng)傷小、耐受性良好、費用低廉的優(yōu)點，單中心研究結(jié)果顯示其是值得推薦的[19]，但由于方法的同質(zhì)性欠佳，尚缺乏高級別的證據(jù)。

2.4 關(guān)于慢傳輸型便秘手術(shù)治療的考慮

對于非手術(shù)治療失敗的頑固性慢傳輸型便秘，手術(shù)效果是確切的，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，特別是需要排查可能存在的嚴(yán)重出口梗阻以及巨結(jié)腸，同時強(qiáng)調(diào)了精神與心理評估的重要性。對于切除范圍及手術(shù)方式，部分結(jié)腸切除術(shù)因便秘復(fù)發(fā)率高，該指南不做推薦。目前大部分國內(nèi)外便秘診治相關(guān)指南推薦行全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)，遠(yuǎn)期有效率高，便秘復(fù)發(fā)率低[20-22]。該指南亦指出次全結(jié)腸切除術(shù)也是慢傳輸型便秘的常用術(shù)式，因為次全結(jié)腸切除術(shù)后的各種吻合方式國內(nèi)應(yīng)用較多，而且從發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)看值得肯定[23-27]。

2.5 結(jié)腸順行灌洗術(shù)、結(jié)腸或回腸造口術(shù)等作為特殊人群或特殊情況下的治療選擇得到認(rèn)可，推薦強(qiáng)度：弱。

當(dāng)癥狀嚴(yán)重的頑固性便秘患者不能耐受其他手術(shù)時，可采用結(jié)腸順行灌洗術(shù)，結(jié)腸或回腸造口術(shù)，結(jié)腸曠置術(shù)等治療。這類手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短，但術(shù)后容易出現(xiàn)腹脹、腹痛等盲袢綜合征表現(xiàn)以及腸造口并發(fā)癥等不利情況[28]。因此，該指南認(rèn)為應(yīng)在體質(zhì)極度虛弱，或便秘導(dǎo)致腸梗阻，或既往多次手術(shù)失敗后等極端情況下才考慮應(yīng)用。

2.6 關(guān)于直腸內(nèi)脫垂手術(shù)治療的考慮

關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)指征，因為臨床癥狀的嚴(yán)重程度與影像學(xué)表現(xiàn)并不一定成正比，經(jīng)指南編審委員會反復(fù)討論，最終認(rèn)為影像學(xué)診斷中度以上直腸內(nèi)脫垂患者同時存在較重出口梗阻癥狀、保守治療無效時可考慮手術(shù)。針對直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)方式較多，大體上可分為經(jīng)腹入路和經(jīng)會陰入路這兩大類，各有優(yōu)缺點，臨床選擇存在爭議。經(jīng)腹入路建議采用腹腔鏡微創(chuàng)方式。近年來，腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）受到推崇[29-30]，該指南進(jìn)行了主要推薦。經(jīng)會陰入路手術(shù)方式較多，代表性術(shù)式有Delorme術(shù)、STARR術(shù)等，臨床選擇爭議也較大。因此，該指南僅僅羅列了當(dāng)前的部分研究證據(jù)，并指出了不同術(shù)式的優(yōu)缺點。

2.7 關(guān)于直腸前突手術(shù)治療的考慮

通常認(rèn)為，直腸前突深度＞3 cm是考慮手術(shù)的一個指標(biāo)，該指南指出部分研究認(rèn)為直腸前突深度＞2 cm且臨床癥狀嚴(yán)重時也可考慮手術(shù)[31]，將影像學(xué)檢查依據(jù)適當(dāng)放寬松，便于臨床醫(yī)師結(jié)合是否存在前突的囊袋有造影劑殘留、需要手助排糞等臨床癥狀嚴(yán)重程度綜合考量[2,32]。關(guān)于直腸前突的手術(shù)入路，經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰及經(jīng)腹入路各有優(yōu)缺點，爭議較大[2,32-34]，該指南基于已有的研究證據(jù)進(jìn)行了客觀闡述。

2.8 對于痙攣性便秘建議首選生物反饋治療

痙攣性便秘屬于不協(xié)調(diào)性排糞障礙（dyssynergic defaecation，DD），包括盆底痙攣綜合征與恥骨直腸肌綜合征，二者臨床表現(xiàn)相似。研究表明生物反饋治療的成功率為33%～80%[35-36]，作為一種創(chuàng)傷小、可重復(fù)的治療手段，該指南指出可作為首選治療方式，并可多次嘗試。生物反饋治療無效的患者，可嘗試A型肉毒堿肛周注射封閉治療[37]。以恥骨直腸肌部分切斷術(shù)為代表的手術(shù)治療方式療效不確定、證據(jù)少，該指南認(rèn)為需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

2.9 在慢性便秘術(shù)前評估中必須明確是否存在巨結(jié)腸

該指南特別提出成人巨結(jié)腸的診斷。成人巨結(jié)腸包括成人先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung disease，HD）和成人特發(fā)性巨結(jié)腸（idiopathic megacolon，IMC），兩者的發(fā)病機(jī)制不同[38]。成人巨結(jié)腸雖然臨床上均可表現(xiàn)為頑固性慢性便秘，但HD與IMC手術(shù)方式略有不同，臨床上需仔細(xì)鑒別。部分患者影像學(xué)檢查及肛管直腸測壓結(jié)果也不典型，難以確診，有時需要反復(fù)排查，術(shù)前盡可能做到全面細(xì)致的評估，才能獲得滿意的治療效果。

3 小結(jié)

得益于10余年來慢性便秘基礎(chǔ)研究與臨床診療研究所取得的進(jìn)展，該指南對便秘評估與外科處理中常見問題的臨床推薦意見進(jìn)行了補(bǔ)充與更新。我們認(rèn)為，該指南制定過程中出現(xiàn)的爭議與困惑是值得臨床醫(yī)師關(guān)注的內(nèi)容，也希望對這些內(nèi)容的解讀能為臨床醫(yī)師更好地理解該指南提供一些幫助。當(dāng)然，無論是便秘評估還是外科處理，慢性便秘的臨床診療中還包括其他問題，該指南未能一一涵蓋，這亦需要更多的臨床研究去探明，從而得出更多的臨床決策支持依據(jù)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。