老人院老年人認知功能障礙發(fā)生及影響因素的研究進展

劉瑞華 陳長香 張學(xué)軍

(河北聯(lián)合大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

認知功能是人類大腦高級皮層重要的功能之一，也是人類重要的有意識的精神活動之一。認知功能的輕微降低都會對個體的心理社會功能產(chǎn)生嚴重影響，而老年人隨著年齡的增長，其認知障礙發(fā)生增加。老年人認知功能障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種認知損傷狀態(tài)，是一種不穩(wěn)定的過渡狀態(tài)，具有轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險，導(dǎo)致老年人進入醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險增高，嚴重影響老年人的正常生活并增加家庭和照料者的負擔(dān)，降低了老年人及其家庭成員和照料者的生活質(zhì)量。目前我國已進入老齡化社會，老年人數(shù)量的急劇增加，照顧者相對不足，進入老人院的老年人日益增多，因此積極研究老人院老年人認知功能障礙的發(fā)生及相關(guān)因素，尋找有效干預(yù)措施，從而為老年癡呆的防治提供切實可行的有效途徑，改善老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的巨大壓力。

1 老年人認知功能障礙的發(fā)生

輕度認知功能障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是介于癡呆和正常衰老之間的中間狀態(tài)，是指有明顯的記憶力障礙，但記憶以外大腦高級神經(jīng)功能被保留，且日常生活不受影響的狀態(tài)。Larrieu等［1］認為此狀態(tài)的患者每年有7% ～20%轉(zhuǎn)變?yōu)榘柎暮Ｄ?Alzheimer＇s diseas AD)和其他類型的癡呆。Kawas等［2］發(fā)現(xiàn)美國55歲以上人員中老年癡呆發(fā)病率為1．23%，85歲以上老年人發(fā)病率為6．48%，女性發(fā)病率較男性高。國內(nèi)報道老年人認知功能障礙發(fā)生率1．31% ～11．36%，而且還在高速增長之中，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，60歲以上老年人癡呆的患病率為3．0% ～4．0%［3］。65歲以上城市居民中老年癡呆的患病率超過6%，并隨年齡增高而成倍上升［4］。我國老年癡呆發(fā)病率報道較少，且差異較大，可能與調(diào)查方法、人口樣本以及診斷標準不同有關(guān)。隨著社會老齡化日趨明顯，老年癡呆的發(fā)病率也大大增加，也因此導(dǎo)致老年人的精神衛(wèi)生日漸突出。老年癡呆已成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后威脅老年人生命的第三大疾?。?］。國內(nèi)外已經(jīng)進行了許多社區(qū)老年期癡呆患病率的調(diào)查，而在我國對老人院老年人群認知障礙情況的報道比較少。

2 老年人認知功能障礙的危害

認知功能障礙的危害包括多個認知域，最重要和最基本的是記憶，但并非所有的癡呆在早期就損害記憶，如血管性癡呆早期主要損害執(zhí)行功能。除了記憶以外，癡呆還損害其他認知功能，如時空間障礙、語言理解和表達障礙、執(zhí)行功能障礙等;此外，癡呆還影響患者的職業(yè)、社會和日常生活能力，有時還伴有精神行為異常。因此，癡呆是比輕度認知障礙遠更為廣泛和嚴重的臨床情況，帶來更為嚴重的身體和心理損害。

3 老年人認知功能障礙的影響因素

3．1 年齡、性別 這些是不可干預(yù)的因素。吳桂萍等［6］研究發(fā)現(xiàn)，年齡對認知功能的影響是通過多巴胺神經(jīng)傳遞參與認知的調(diào)節(jié)。隨年齡增長，多巴胺神經(jīng)傳遞的有效性降低，涉及額葉紋狀體系統(tǒng)的功能如運動速度、抽象思維、注意力、詞語學(xué)習(xí)和記憶都會降低。年齡越大的老年人，由于其知覺速度減慢和思維效率降低，越容易患認知障礙，趙芳等人研究認為老年女性較男性的認知障礙患病率高，而且具有高齡、女性、家族遺傳史等特征的人群被認為是老年性癡呆的易患人群。

3．2 遺傳學(xué) 有研究表明，載脂蛋白E(ApoE)的e4等位基因與阿爾茨海默病(AD)的發(fā)生相關(guān)［7］。目前較多研究發(fā)現(xiàn)，ApoE基因多態(tài)性與認知功能障礙存在相關(guān)性，帶有ApoE e4等位基因者發(fā)生AD的風(fēng)險增加［8］。研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中攜帶e4等位基因者相對不攜帶者認知損害(涵蓋即刻記憶、延遲記憶、工作記憶、執(zhí)行功能、概念轉(zhuǎn)換、知覺運動速度等多個領(lǐng)域)均有不同程度下降，說明ApoE基因多態(tài)性與認知功能存在相關(guān)性［9］。黃文等［10］的實驗結(jié)果顯示 ApoB、ApoE 及 ApoA 在老年人認知功能障礙患者血清中含量升高，這與腦動脈粥樣硬化的脂質(zhì)變化相一致，提示老年認知功能障礙患者體內(nèi)存在脂代謝的紊亂。有報道老年大鼠模型皮質(zhì)醇水平的升高與其空間記憶損傷相關(guān)，MacLullich等［11］發(fā)現(xiàn)健康老年男性晨九時的血漿皮質(zhì)醇水平與其總體認知水平、圖形的延遲回憶和信息處理速度均成負相關(guān)。

3．3 血管性疾病 代謝綜合征(MS)指一組由多種心血管因素聚集的癥候群，而血管性因素又是老年人輕度認知功能損害(mild cognitiveimpairment，MCI)發(fā)生或發(fā)展的危險因素之一［12，13］，因此，MS與MCI之間的關(guān)系日益引起人們的關(guān)注。研究已發(fā)現(xiàn)，患 MS的老年人可伴有認知功能下降［14～16］。Yaffe［17］等以1624名≥60歲的拉丁美洲老年人為研究對象進行縱向隊列研究，結(jié)果表明，MS導(dǎo)致認知功能降低的危險性較MS單一組分高。Razay等［18］的研究結(jié)果顯示提示MS組分的數(shù)量變化可能與MCI的發(fā)生有劑量效應(yīng)關(guān)系，MS的存在可明顯增加老年人發(fā)生MCI的風(fēng)險。有研究并未發(fā)現(xiàn)高血壓與MCI之間存在相關(guān)性，認為其原因可能是在老年人中，高血壓可以預(yù)防大腦血流灌注不足，從而防止認知功能損害的發(fā)生［19］。Framingham研究顯示，高血壓患者平均舒張壓水平與邏輯記憶、視覺再生、倒背數(shù)字和延遲邏輯記憶等4個分測驗的成績呈獨立負相關(guān)，血壓升高最易損害記憶和注意力功能［20］。有研究顯示，慢性高血糖對腦血管的毒性作用，與激活凋亡相關(guān)蛋白引導(dǎo)的神經(jīng)細胞損傷、凋亡等密切相關(guān)。

3．4 生活方式 Carmelli［21］則認為，吸煙與老年人認知功能障礙可能還取決于吸煙者的遺傳素質(zhì)，如Apo脂蛋白E4基因的多態(tài)性、早老素－1基因的攜帶、淀粉樣蛋白前體基因的突變等。最近的研究表明，吸煙可使老年人認知功能障礙的患病危險增加。Cervilla［22］等用前瞻性研究觀察了吸煙與老年人認知功能障礙的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者老年人認知功能障礙危險增加:以前吸煙但已戒煙者認知功能障礙相對危險為0．74，現(xiàn)吸煙者為2．3。Meyer等［23］研究適量飲酒(乙醇60g/d)可降低認知功能減退。Elwood等［24］前瞻性研究認為飲酒對認知功能無作用，既無損害亦無保護。國內(nèi)研究得出結(jié)論，每天飲酒者對認知功能影響的危險性最大。愛好體育運動、功能狀況良好者可以減少認知障礙的發(fā)生。Yaffe等研究提示女性經(jīng)常參加體育活動可以延緩認知功能的減退。

3．5 受教育水平 普遍的觀點認為受教育程度對部分神經(jīng)心理測試有影響，Archila和Moreno［25］認為受教育程度和文化背景不僅影響概念形成、詞匯表達，還影響視覺空間結(jié)構(gòu)和視覺感知能力、記憶等認知功能。北京社區(qū)居住的老年人縱向研究發(fā)現(xiàn)，低教育程度不僅在一次性測驗中易于低分，而且在復(fù)測時易出現(xiàn)進一步的下降［26］。文化程度越高、愛好廣泛、喜歡讀書學(xué)習(xí)的老年人，知識面較廣，勤于思考，用腦機會較多，尤其是參加了老年大學(xué)的人群，形成了比較大的交際圈，減少了孤獨感。比普通老年人群更了解老年性癡呆的預(yù)防措施，懂得早期預(yù)防的重要性，他們的認知障礙患病率較低。提高老年人群的文化素質(zhì)，對預(yù)防老年性認知功能障礙有決定性作用。

3．6 心理社會支持 研究表明，心理健康水平如抑郁，對認知障礙發(fā)生有重要影響。抑郁是癡呆發(fā)病的一項重要危險因素，而且伴隨著癡呆疾病的各個階段。目前普遍認為，老年期抑郁癥患者除情緒障礙外，還可伴有認知功能障礙，有時這種認知功能損害特別突出，極易與癡呆相混淆，甚至有“抑郁性假性癡呆”之稱，而輕度AD患者中，抑郁癥狀比正常老年人更多見［27］。有研究認為，老年期抑郁癥是AD的風(fēng)險因子，抑郁癥狀經(jīng)常出現(xiàn)在AD患者身上(占10% ～25%)，且許多老年期抑郁癥患者最終發(fā)展為癡呆［28］。由于離異、喪偶(婚姻關(guān)系比較穩(wěn)定)、獨身的原因，老年人獨居是一種普遍的現(xiàn)象，減少了與人交往的機會，孤獨、寂寞是十分突出的問題，這些提示社會情感支持是老年人認知障礙的影響因素，更容易引發(fā)老年癡呆病。

總之老年人認知功能障礙的相關(guān)因素有許多，有些目前尚無定論，需要進一步深入研究。由于老人院環(huán)境的特殊性，正確認識老人院老年人認知功能，有助于全面理解老齡化群體的特征，可早期發(fā)現(xiàn)老年人功能下降的高危人群以加強治療與照料，并對常態(tài)老齡人群的認知功能進行干預(yù)，提高整體老年人群認知功能水平，提高健康老齡人口的比例。針對可以干預(yù)的影響因素，進行有針對性的預(yù)防干預(yù)。

老人院作為直接行動主體，應(yīng)該提倡讓老年人終身學(xué)習(xí)，鼓勵老年人學(xué)習(xí)，提高總體教育水平。改變吸煙，飲酒，高脂肪飲食等不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康合理的生活方式。關(guān)心老年人身體健康，控制影響認知功能的疾病，及時識別、診斷、治療認知功能障礙的老年人。鼓勵老年人多鍛煉、多交流、多娛樂。注重老年人培養(yǎng)開朗自信的性格，增加與人交往的機會，加強智能訓(xùn)練，組織老年人經(jīng)常讀報、看書、寫字，下棋、打牌、打麻將、編織、唱歌、跳舞、養(yǎng)魚、養(yǎng)花、烹調(diào)等，為老年人的交流活動提供合適良好的平臺，避免老年人整天呆坐、無所事事，從而減少抑郁、寂寞的發(fā)生，使其心情愉悅，忘掉煩惱，從而大腦得到充分的鍛煉，降低認知障礙的發(fā)生。

政府及有關(guān)部門應(yīng)該改善社會環(huán)境，加強對老年人認知功能障礙的有效防治，比如配備醫(yī)護專業(yè)人員對老年人進行老年護理、加大對老人院的資金投入、建立完善的老年醫(yī)療保健服務(wù)體系，與此同時加強對老年人下一代及其照顧者的健康教育和宣傳教育，讓他們在保證自己健康的前提下，協(xié)助政府共同關(guān)注并且保障老年人身心健康。

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