無功能型嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)中處理

胡樹琛

關(guān)鍵詞嗜鉻細(xì)胞瘤無功能型

嗜鉻細(xì)胞瘤是嗜鉻細(xì)胞分泌大量的兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和器官功能及代謝系統(tǒng)的疾病。但無功能型嗜鉻細(xì)胞瘤無癥狀，術(shù)前不易明確診斷，很難與腎上腺腺瘤區(qū)分，術(shù)中無針對(duì)性術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中處理顯得尤為重要。我院近10年遇到2例此類患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

例1：患者，男，48歲，體重56kg。體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺實(shí)性占位性病變，擬實(shí)性右腎上腺中午切磋術(shù)。患者體形消瘦，無向心性肥胖、暈厥及血壓波動(dòng)史。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、血鉀、血兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物鈞在正常范圍內(nèi)，心電圖正常。入手術(shù)室生命體征平穩(wěn)并在正常范圍。采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉效果滿意后，給予適量的鎮(zhèn)靜藥使患者入睡。采用右第11肋間切口，逐層分離到達(dá)腎臟，探查腎上腺時(shí)血壓由100/70mmHg升至160/100mmHg，最高達(dá)190/130mmHg。心率由78次/分，增至160次/分。患者自訴頭痛、惡心，全身不自主顫抖，心電圖呈現(xiàn)多元性早搏?？紤]腫物可能為嗜鉻細(xì)胞瘤，立即給予α受體阻滯劑酚妥拉明、β受體阻滯劑艾司洛爾，待血壓回落至110/75mmHg，心率90次/分，心率失常消失后，緩慢分離腫物，切勿擠壓腫瘤，先結(jié)扎腫瘤周圍血管，然后囑麻醉醫(yī)生停止酚妥拉明、艾司洛爾的輸入，完整的將腫物切下，術(shù)中輸液2000ml，輸血800ml，血壓、心率沒有再波動(dòng)。術(shù)后血壓平穩(wěn)，病理回報(bào)為右腎嗜鉻細(xì)胞瘤。

例2：患者，女，42歲，體重63kg，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物，擬行右腎上腺腫物切除術(shù)。既往體健，無心血管疾病及高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。全麻后開始手術(shù)，在探查腎上腺腫物時(shí)，血壓由125mmHg突然升至220/135mmHg，立即停止手術(shù)操作，靜脈注入鹽酸烏拉地爾、α受體阻滯劑酚妥拉明、β受體阻滯劑艾司洛爾的同時(shí)，心電圖由竇性心律突然轉(zhuǎn)為室顫，室率為93次/分，此時(shí)血壓降至40/20mmHg，立即靜注2%利多可因100mg，在準(zhǔn)備除顫的同時(shí)，心電圖自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性，血壓也隨即回升至130/70mmHg，室顫大約2分鐘。待患者平穩(wěn)后，緩慢分離腫物，并切除，腫物切除中及術(shù)后沒有給予擬腎上腺素藥物，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后病理回報(bào)為右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是以嗜鉻細(xì)胞分泌大量兒茶酚胺為特點(diǎn)的腫物，主要引起心血管病變?yōu)橹鞯膬?nèi)分泌系統(tǒng)疾病，手術(shù)的創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓危象或心律失常[1]。無癥狀的嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前嗜鉻細(xì)胞并不釋放兒茶酚胺，不引起高血壓、高代謝、高血糖等臨床表現(xiàn)，所以很難與腎上腺腺瘤區(qū)分開來。本組2例患者，因生化檢查均正常，因而術(shù)者一直按腎上腺腺瘤來處理，術(shù)中探查時(shí)動(dòng)作比較粗糙，造成兒茶酚胺的大量釋放，引起急劇的血液動(dòng)力學(xué)變化，甚至第2例患者出現(xiàn)了室顫。由于無癥狀的嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前沒有兒茶酚胺的釋放，所以血容量缺失并不多，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)了血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化時(shí)，應(yīng)考慮到無功能型嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)的變化給予相應(yīng)藥物處理，必要時(shí)暫停手術(shù)。囑麻醉醫(yī)生補(bǔ)足血容量，即使腫瘤血運(yùn)中斷，也不會(huì)出現(xiàn)低血壓危象[2]。

總之，腎上腺腫瘤的手術(shù)，應(yīng)做好可能為嗜鉻細(xì)胞瘤的準(zhǔn)備，術(shù)者操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以減少對(duì)腫瘤的擠壓而導(dǎo)致大量的兒茶酚胺釋放，當(dāng)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理，避免高血壓危象的發(fā)生，以確?；颊呤中g(shù)順利，平穩(wěn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1561.

2吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：932.