論三焦

張言慎

【摘 要】三焦，六腑之一，對其形態(tài)的有無歷來有爭論，本文就其有無形態(tài)做相關(guān)的討論。

【關(guān)鍵詞】三焦；形態(tài)；決瀆；水道

三焦，六腑之一，三焦一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，三焦作為六腑中的一腑，歷代對其形態(tài)有不同的認識，尤其是難經(jīng)，言其有名無形，給后世對三焦有無形態(tài)埋下了爭論的伏筆。新中國出于對中醫(yī)的重視。破天荒編寫了系統(tǒng)的中醫(yī)、藥教材，對中醫(yī)、藥事業(yè)做出了重大貢獻，在歷次出版的中醫(yī)、藥教材中，對三焦的形態(tài)也沒有作出清楚的肯定與描述，只在基礎理論中對三焦功能做了闡述，其他在有關(guān)疾病的病機、診斷、治療中很少提及三焦的有關(guān)醫(yī)學理論。這說明了三焦理論在黃帝內(nèi)經(jīng)成書之后的中醫(yī)藥發(fā)展過程中被忽略，或是對內(nèi)經(jīng)的三焦形態(tài)理論領(lǐng)會的不夠。為使內(nèi)經(jīng)所提出的三焦一腑在形態(tài)方面有一清晰的認識，做以下討論：

為了便于討論三焦的形態(tài)，需對三焦的功能做一回顧：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”（內(nèi)經(jīng)素問.靈蘭秘典論篇第八）?！吧辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆”（內(nèi)經(jīng)靈樞.營衛(wèi)生會第十八）?！叭?、脾、胃、大、小、膀胱者，轉(zhuǎn)味而入出也，名曰器”（內(nèi)經(jīng)素問.六節(jié)臟象論篇第九）。從上述內(nèi)經(jīng)對三焦功能的論述，可將其功能概括為至少兩個功能：

一，“決瀆之官，水道出焉”，瀆，百度詞解為：水溝、河流。決：原意是河水破堤而出。決瀆可理解為使水流通暢。不使過度阻滯留積。但三焦之中只有“下焦如瀆”，其他二焦“如霧”、“如漚”，同屬三焦為何有不同的功能表現(xiàn)？這取決于三焦的不同部位的陰陽盛衰不同。內(nèi)經(jīng)云：“陽化氣，陰成形”（內(nèi)經(jīng)素問.陰陽應象大論篇第五），上焦陽氣盛，（心在上焦，心屬火，為陽中之太陽），故水在上焦由形化氣而為霧，霧是自然界的一種現(xiàn)象，我們對此并不陌 生，內(nèi)經(jīng)形象的把水化為氣比作“霧”，既源于對自然界的觀察，也出于對人體生理表現(xiàn)的觀察，內(nèi)經(jīng)·靈樞·五癃津液別第三十六：“天寒衣薄，則為溺與氣”，“溺”易于理解，關(guān)于“氣”的理解就不同了他，有的將此處的氣理解為膀胱所藏之溺化為太陽之氣。這種理解不妥，是缺乏對人體細致觀察的，是缺乏生活經(jīng)驗的：生活在北方的人，身在冬季（天寒）露天處，每次呼吸呼出的都是白色的霧氣，這正是“上焦如霧”的外在表現(xiàn)，也是內(nèi)經(jīng)作者通過現(xiàn)象（呼出的白氣）聯(lián)想上焦的本質(zhì)（上焦如霧）。認識膚淺者、或根本沒有到過北方體驗冬季者，是理解不了個中之意的?！跋陆谷鐬^”，無水不成瀆，下焦陰盛（腎在下焦，屬水，為陰中之至陰），下焦成瀆之水的源頭一為上焦如霧的部分水氣由肺的肅降而來。二是源于由回腸“濟泌別汁”（內(nèi)經(jīng)靈樞.五隆津液別第三十六）而來，兩處之水相匯于膀胱之外的下焦而成瀆，繼而滲入膀胱，水液離開回腸之后、滲入膀胱 之前的這一空間，即水在下焦成瀆的部位。上焦如霧，有呼出的白氣為佐證，那下焦如瀆是如何驗證的？這難道是內(nèi)經(jīng)作者隨意杜撰的？決非如此，內(nèi)經(jīng)作者的治學態(tài)度是嚴謹?shù)?，否則內(nèi)經(jīng)也不會流傳到今日而奉為經(jīng)典了，內(nèi)經(jīng)作者一定是做過人體解剖的，并觀察到腹腔積液或是觀察腹水患者（鼓脹）的腹水了，因而就聯(lián)想到下焦如瀆了，同時就有了“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。什么是“州都”？“州”百度詞解為：高出水面在水中的可居之地?！岸肌笔撬疂伤壑^之都。在這里，膀胱是“州“，膀胱周圍的水（腹腔積液）即是“都”。也即下焦如瀆的“瀆”，形象的說出了膀胱是“州都之官”。膀胱周圍的水液，一是來源于由肺肅降而來的水（可比作自然界天上降下的水。即內(nèi)經(jīng)所謂的“天氣下降為雨”）。二是由回腸滲泌而來的水。若把由肺肅降而來的水稱作“天水”，從回腸滲出的水可作是自然界地下滲出的水，“水曰潤下”，就潤下于位置最低的膀胱周圍了，隨即滲入到膀胱內(nèi)（津液藏焉）。陰陽作用于三焦，使水在三焦形成有一個入、出、升、降的過程，所以說“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。

二，升清降濁，即升營衛(wèi)、降糟粕。其升降的樞紐在中焦，其清者由此上升到上焦，濁者由此下降到下焦繼而排出體外。完成這一功能離不開三焦的陰陽與中焦的“如漚”作用，“中焦如漚”的作用，“漚“是自然界現(xiàn)象，即夏季炎熱時，有機物在水中的發(fā)酵或腐敗的過程，在這一過程中，有氣（陽所化生的氣）不斷產(chǎn)生（有氣泡產(chǎn)生為證），自然界的”漚“離不開太陽的溫煦和充足的水液，所以”漚“在夏季炎熱（陽盛）多雨的夏季最易進行。內(nèi)經(jīng)以此為例來說明脾胃的腐熟水谷、升發(fā)清氣的作用。中焦之”漚“同樣離不開陽氣，中焦脾胃的陽氣，一是脾胃自有陽氣，二是源于上焦心（心為陽中之太陽）的陽氣。降濁一是胃的作用（泄而不藏）。二是下焦陰的作用：腎在下焦屬水，為陰中之至陰。由于三焦的陰陽作用，就形成了清氣在上。濁氣在下與天地”陽化氣，陰成形“（內(nèi)經(jīng)素問.陰陽應象大論篇第五）相同的自然規(guī)律。如陰陽失常，清濁倒置，濁氣不降，清氣陷下，在自然界就會出先”天明則日月不明 ......“。在人則出現(xiàn)”清氣在下，則生飧瀉“，此陰陽反作的病變，醫(yī)圣張仲景創(chuàng)作了諸瀉心湯，各瀉心湯雖藥物組成不同，但其治療宗旨是一樣的，即本著以”陽化氣，陰成形“的升清降濁原則，方中附子、干姜、生姜以助陽升清氣，黃連、黃芩、大黃苦寒助陰成形以降濁，半夏降濁，人參，甘草助脾胃以恢復升清降濁的作用。

以上討論了三焦的功能，還未確定三焦的形態(tài)，《難經(jīng).三十八難》：“ 為三焦也，......有名而無形 ”，可能難經(jīng)作者對人體的解剖認識膚淺。經(jīng)過以上討論，可以明確的說：三焦是有形態(tài)的，是可以通過解剖驗證的?，F(xiàn)在學習過解剖的都知道，正常人都有胸膜和腹膜，胸膜的臟層和壁層互相延續(xù)形成胸膜腔，腹膜的臟層和壁層互相延續(xù)形成腹膜腔，這兩個腔就是內(nèi)經(jīng)所謂的三焦。很明顯，不管是奇恒之腑還是胃、腸、膀胱等腑，雖形態(tài)不一，都有一共同特點，即都是腔性器官。胸、腹膜腔作為三焦是符合腔性器官這一標準的。但胸、腹膜腔的間隙很小，尤其是胸膜腔臟、壁層緊貼在一起，不是經(jīng)過細致觀察或未受到胸腔積液的啟示，是意識不到是一個腔性器官的。這也是歷代中醫(yī)學者疏于解剖導致的結(jié)果。從而就有了幾千年來有、無形態(tài)、是何形態(tài)的爭論。胸、腹膜腔之間有膈肌（中醫(yī)稱橫膈或膈膜），是不相通的。但飲食經(jīng)過中焦“漚”的作用所產(chǎn)生的營衛(wèi)之氣的氣體不受此限制，這就是氣化的作用。還有由胃之大絡，貫膈絡肺，是脈之宗氣（脈搏動的動力）由胃出左乳下的通道，。因此，膈肌只阻隔有形之物，對無形之氣是不起作用的。

上述由中焦所形成的營衛(wèi)之氣和水之精氣，在上輸散布過程中，會因相應的病因?qū)е虏∽?，有些病變可成為三焦形態(tài)的佐證，如“懸飲“病，即現(xiàn)代醫(yī)學所謂的胸腔積液，就是水停于上焦，張仲景謂其是飲流脅下，治以十棗湯攻逐水飲。攻逐水飲即“決瀆”。作為水道 的另一部分——中焦和下焦，這一部分水道決瀆失常，導致水液潴留，即可形成腹水，腹水存在的位置即腹膜腔，內(nèi)經(jīng)稱為下焦溢。下焦溢過甚即鼓脹。治療的方法可選用瀉下逐水，也即決瀆，使下焦所溢之水自魄門而去。

上述上、中、下焦的懸飲、鼓脹，都是有形之水，是可以觀察到的。而其他形式在三焦的水液出入障礙形成的病變就難以觀察到。只能通過先賢的理、法、藥來推理、判斷。如《金匱要略》的腎氣丸所治療的病癥：1.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，2.短氣有微飲，3.男子消渴。此3者病雖不同，但都是水液出入障礙所致.（1）.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利。病因是腎虛，因腎虛而致腰痛。因腎虛不能收藏水液于膀胱致小便不利，此小便不利不同于膀胱有尿而排出不暢的小便不利。（2）.短氣有微飲是水氣停聚，仲景治療水飲的大法是溫藥和之，方中附子、桂枝都是“溫藥”。茯苓，澤瀉淡滲利水，這4味藥物都是仲景治療水飲的常用藥物。（3）.消渴是飲入于胃后不能游溢精氣，上焦無或很少如霧之水得以輸布而口渴，腎氣丸中附子、桂枝方是桂枝而不是肉桂，桂枝解表發(fā)散，有利于上焦霧氣的發(fā)散，而如今改肉桂是錯的），附子助心陽，心陽（火）助中焦之“漚”，以游溢精氣成霧升騰于上焦，而治療消渴。地黃、山藥、山茱萸，補腎氣，恢復腎的收藏功能，以治療小便頻多。

綜上所述，可以看出，內(nèi)經(jīng)所謂的“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。是人體水液入出的通道。決瀆失常：或上焦之霧停而成飲（懸飲），或下焦溢成鼓脹。由于停水的位置有證可查，佐證了三焦的存在，而且有自己特有的形態(tài)。即上焦是懸飲停留的位置，其形態(tài)是臟壁兩層胸膜互相移行的、密閉的潛在腔隙。中、下焦是相通的，其形態(tài)是是臟壁兩層腹膜互相移行形成的腔隙，男性是密閉的。而女性是與外界相通的。這就是三焦的形態(tài)，是人體內(nèi)水液入出的通道。也是營衛(wèi)之氣形成輸布的場所。但營衛(wèi)生成、輸布只限于中、上焦，與下焦無關(guān)。因此，三焦主要是“決瀆之官，水道出焉”。

心包是心外包腔，是臟壁兩層心包膜互相移行而成，也是一個密閉的腔隙。形態(tài)與三焦類似。故內(nèi)經(jīng)將手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)配為表里，也可視為三焦是有形態(tài)的佐證。