B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的體會（附17例報告）

魏淑英

摘要目的：探討與評價微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石的方法與療效。方法：應(yīng)用PCNL技術(shù)治療腎結(jié)石患者17例，單發(fā)腎結(jié)石10例，多發(fā)腎結(jié)石7例，均合并輕或重度腎盂積水，其中腎鑄形結(jié)石或鹿角形結(jié)石3例。結(jié)果：17例中有15例均行一期取石；2例行二期取石。平均56±12分鐘，腎造瘺管平均留置時間6天。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全高效、結(jié)石清除率高的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞超聲檢查腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡

近年隨著微創(chuàng)外科理念的廣泛深入，內(nèi)鏡和碎石器械不斷改進(jìn)和完善，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）有了長足的發(fā)展。2010年8月～2012年8月采用B超引導(dǎo)下PCNL聯(lián)合EMS系統(tǒng)治療腎結(jié)石患者17例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者17例，男9例，女8例，年齡30～73歲，平均4858±963歲。全部患者術(shù)前行尿液分析、B超、尿路平片（KUB）及排泄性尿路造影（IVU）檢查，腎功能測血尿素氮、肌酐。17例中左腎結(jié)石11例，右腎6例；非鹿角形結(jié)石14例，完全鹿角形結(jié)石3例，單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石7例；結(jié)石橫徑21～50cm，縱徑23～105cm，不同程度腎積水17例，尿路感染2例，冠心病1例，糖尿病2例，高血壓病1例。

治療方法：患者均采取氣管插管全身麻醉下，取膀胱截石位，膀胱鏡下向患側(cè)插入F6輸尿管導(dǎo)管，連接生理鹽水持續(xù)加壓灌注形成人工腎積水。后改俯臥位，在B超定位下于患側(cè)11肋間或12肋下緣，腋后線與肩胛下角線之間穿刺目標(biāo)腎盞，采用18G腎穿刺針穿刺深度6～12cm，平均7cm，多選擇后組腎中盞或下盞進(jìn)行穿刺。應(yīng)用EMS超聲彈道碎石系統(tǒng)碎石清石，碎石過程中，先將結(jié)石擊成較小碎塊，然后用鉗子取出塊狀碎石，剩下細(xì)沙樣結(jié)石吸出或沖洗出來。術(shù)后常規(guī)放置雙D-J管及14F腎造瘺管，術(shù)后3～5天復(fù)查KUB，術(shù)后1個月拔除雙D-J管。

結(jié)果

17例患者在B超定位下穿刺成功，Ⅰ期成功建立經(jīng)皮腎通道，其中1例Ⅰ期建立2個經(jīng)皮腎通道，無穿刺不成功，2例因出血顯著行Ⅱ期取石成功。手術(shù)時間30～120分鐘，平均56±12分鐘。術(shù)中出血60～800ml，平均150ml。1周前后復(fù)查KUB，1次取凈結(jié)石15例，結(jié)石清除率8823%。本組患者無胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟貫通傷、腹膜后血腫等并發(fā)癥。17例患者均獲隨訪，集合系統(tǒng)分離情況均較術(shù)前減輕。目前尚無結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

討論

由于我院開展PCNL手術(shù)較晚，對于基層縣醫(yī)院來說，病歷選擇尤為重要，一般選擇腎積水較為嚴(yán)重的患者，使用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石我們有如下體會。

B超對>6mm穿刺目標(biāo)準(zhǔn)確可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺針、目標(biāo)腎盞之間的方向、角度、深度關(guān)系，應(yīng)用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL經(jīng)驗后，可不用穿刺架。

選擇合理目標(biāo)腎盞，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線、CT等影像資料，鹿角型結(jié)石應(yīng)行三維重建。多選用中后組腎盞，以利最大限度取石，減小腎鏡擺動幅度，方便D-J管植入。

擴(kuò)張通道時應(yīng)注意的事項：①牢記皮膚至腎盞的深度，擴(kuò)張器進(jìn)入的深度不要超過穿刺針深度1cm，以免損傷對側(cè)腎實質(zhì)或腎盂 。②逐級擴(kuò)張，用筋膜擴(kuò)張器從6、8、10、12、14F每隔2F逐級擴(kuò)張到所需的16F或18F，不要突然變換大號擴(kuò)張器，以免造成腎實質(zhì)裂傷。③寧淺勿深。

利用血凝塊清除小結(jié)石，術(shù)中小的結(jié)石碎塊因水流沖洗不易固定，需要在腎盞內(nèi)反復(fù)尋找，耗時較多，此時可停止沖洗，使腎臟的少量出血形成凝血塊黏附結(jié)石，再用超聲探桿將凝血塊和黏附的碎石一并吸出。既節(jié)省時間，又利于清除小結(jié)石。

術(shù)中出血：由于選擇腎積水較重者，腎積水壓迫腎實質(zhì)，腎臟血供受影響，術(shù)中的出血量也明顯減少。多通道取石術(shù)中出血量常增加。較嚴(yán)重的出血時，應(yīng)及時結(jié)束手術(shù)。留置腎造瘺管并夾閉。合并腎盞撕裂患者，亦可用Foley尿管代替造瘺管，氣囊內(nèi)注水以壓迫止血。

由于此手術(shù)，有一定的手術(shù)風(fēng)險。在熟練的PCNL手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，應(yīng)用B超或X線引導(dǎo)下行PCNL術(shù)治療腎結(jié)石才能使手術(shù)風(fēng)險降至最低?？傊?，PCNL與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有安全、微創(chuàng)、再手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)點，是一種安全有效的方法，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1吳階平，主編.泌尿外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997：646-648.

2高新，周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：18-28.

3梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：782-788.