傳統(tǒng)方法與個(gè)體化方式建立經(jīng)皮腎鏡通道臨床分析

蔡文波等

摘要目的：總結(jié)經(jīng)皮腎鏡通道建立的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)。方法：回顧性分析經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）患者740例，其中傳統(tǒng)方法建立皮腎通道350例，個(gè)體化建立皮腎通道390例。傳統(tǒng)方法建立通道是X線C臂機(jī)定位、引導(dǎo)，12肋尖處穿刺，建立F24單通道，個(gè)體化方式是選擇利用超聲、CT、C臂定位引導(dǎo)，在手術(shù)體位、穿刺部位、路徑及引導(dǎo)方式、通道大小、數(shù)目、無管化各環(huán)節(jié)采取個(gè)體化選擇，二者進(jìn)行比較。結(jié)果：390例患者均一次成功建立通道。與傳統(tǒng)通道建立方式相比，建立通道的時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用降低（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)皮腎通道的正確建立是經(jīng)皮腎鏡術(shù)重要環(huán)節(jié)與安全保障。建立通道的每一環(huán)節(jié)都需個(gè)體化，無論穿刺部位、引導(dǎo)方式，還是通道大小、數(shù)目及無管化均要具體問題，具體分析，區(qū)別對(duì)待，尤其術(shù)者一人操作超聲值得推薦。

關(guān)鍵詞經(jīng)皮腎鏡工作通道個(gè)體化建立方法

我院自2005年開展經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，2009年6月～2012年11月年采取個(gè)體化建立經(jīng)皮腎鏡通道390例，與2009年6月以前傳統(tǒng)方法建立通道350例相比，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組390例，其中男207例，女183例；年齡23～71歲，平均46±3歲。結(jié)石患者381例（腎結(jié)石320例，輸尿管上段結(jié)石61例，陽性結(jié)石356例；陰性結(jié)石25例，結(jié)石合并腎盂輸尿管交界處狹窄9例，結(jié)石合并息肉6例），單純腎盂輸尿管交界處狹窄6例，腎盂移行尿路上皮癌3例。病程3天～5年。對(duì)照組350例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)前準(zhǔn)備：本組術(shù)前除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，均行泌尿系彩超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查，實(shí)驗(yàn)室腎功能及電解質(zhì)檢查，尿路感染者術(shù)前積極控制感染。碘過敏試驗(yàn)，所有患者術(shù)前進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，個(gè)體化宣教和術(shù)前談話，穩(wěn)定血糖、血壓。

儀器設(shè)備：AlokaSD350彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭（2.5～6MHz，）F8/9.8 Wolf輸尿管鏡，輸尿管鏡取石鉗，EMS三代超聲碎石清石系統(tǒng)，科以人鈥激光（100W），Cook筋膜擴(kuò)張器套件F8～16，F(xiàn)3.5斑馬導(dǎo)絲，18G的PTC穿刺針（blakko），“J”形穿刺引導(dǎo)鋼絲（Lunderquist），套迭式金屬擴(kuò)張器F16～22，歐林巴斯攝像監(jiān)視系統(tǒng)。

手術(shù)方法：①體位與穿刺部位、路徑：根據(jù)腎的兩種解剖形態(tài)類型Brodel或Hodson[1]；前者后排腎盞結(jié)構(gòu)拉長(zhǎng)與腎冠面成20°角，穿刺后排腎盞時(shí)需患側(cè)墊高30°～40°；后者后排腎盞短與腎冠狀面成70°角，穿刺后排腎盞時(shí)需完全俯臥位。通過患側(cè)墊高30°～40°與完全俯臥位行超聲或C臂檢查，進(jìn)行比較確定最合適的穿刺腎盞。腎臟的位置右低左高（12肋斜過右腎上部，左腎中部），體型不同、體位不同、病情不同、其位置也略有不同，個(gè)體化選擇保證穿刺路徑距離腎臟最近，并能兼顧各盞及腎盂輸尿管連接部位，并朝向輸尿管口，有利取出術(shù)中散落到輸尿管上段的結(jié)石，也有益順利置入雙“J”管[2]。經(jīng)“Brodel線”進(jìn)入集合系統(tǒng)損傷最小、出血最少[3]。本例完全俯臥位128例，患側(cè)墊高30°～40°者252例，與腎形態(tài)以Brodel為主相符。②穿刺與通道擴(kuò)張引導(dǎo)方式：經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)方式，C臂、超聲、CT報(bào)道利弊不一，但個(gè)體化選擇鮮見報(bào)道。本例超聲引導(dǎo)324例，一針穿刺成功264例，無一例超過3針。胸膜、腹膜損傷分別為6例、4例，肺損傷2例，脾損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%。C臂X線機(jī)引導(dǎo)，作為傳統(tǒng)方式應(yīng)用，對(duì)陽性、巨大、分支結(jié)石；多發(fā)結(jié)石，超聲受肋骨影響；積水不明顯；肋間隙狹窄者；可以利用C臂照射面積較大的優(yōu)點(diǎn)來引導(dǎo)穿刺。本例C臂X線機(jī)引導(dǎo)49例，一針穿刺并通道建立成功45例，成功率為92%。CT定位，對(duì)腎形態(tài)異?；蚰I區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胸廓畸形等特殊人群，利用CT三維圖像，可作為超聲或C臂的協(xié)助。我們對(duì)脾切除術(shù)后1例，右半結(jié)腸切除術(shù)1例，胸廓畸形2例，均術(shù)前三維CT重建，指導(dǎo)超聲定位穿刺一次成功。③通道大小、數(shù)目：一般稱24～34F大通道，22～24F標(biāo)準(zhǔn)通道，16～18F微通道。國(guó)內(nèi)學(xué)者魏巍等[4]通過156例結(jié)石患者兩種通道（F24與F16）的對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通道大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、成分、硬度、腎皮質(zhì)厚度、腎積水程度、所使用的碎石工具以及術(shù)中的具體情況及患者的全身狀況等多種因素加以選擇。我們的個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)為直徑<2.0cm、單個(gè)、局限的上尿路結(jié)石；輸尿管鏡、鈥激光碎石；鈥激光治療狹窄或腫瘤、息肉時(shí)；腎皮質(zhì)較厚宜選F16、單通道。對(duì)于巨大結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)結(jié)石；結(jié)石伴息肉、狹窄；腎重度積水、腎皮質(zhì)薄宜選F24、單通道，根據(jù)術(shù)中操作難易程度，結(jié)合鏡下解剖及結(jié)石特點(diǎn)靈活選擇雙通道或多通道。本組390例患者，單通道328例（10肋間31例，11肋間104例，12肋尖腋后線153例，12肋下40例，其中標(biāo)準(zhǔn)通道251例，微通道77例），雙通道46例，均為主標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道。三通道16例，主標(biāo)準(zhǔn)通道與兩個(gè)微通道。④無管化：有學(xué)者[5]通過PCNL手術(shù)后留置不同口徑引流管對(duì)術(shù)后疼痛、出血、尿外滲、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間等多指標(biāo)研究得出結(jié)論，引流管口徑較小的患者較對(duì)照組疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，其出血、發(fā)熱、結(jié)石殘留等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而得出無管化是PCNL安全、有效的手術(shù)操作方法。筆者認(rèn)為個(gè)體化建立皮腎通道有利于實(shí)現(xiàn)無管化，也可作為高質(zhì)量皮腎通道的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。本組術(shù)后81例采取無管化，無管化率為27.6%，體現(xiàn)了個(gè)體化建立皮腎通道的優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)果

兩組治療后各臨床指標(biāo)比較，見表1。

討論

建立皮腎通道的每一環(huán)節(jié)都需個(gè)體化，無論穿刺部位、引導(dǎo)方式，還是通道大小、數(shù)目，要具體問題，具體分析，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想，區(qū)別對(duì)待每一例患者，尤其術(shù)者一人操作超聲，動(dòng)態(tài)實(shí)施操作值得推薦，無管化率可以作為通道安全與質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。今后繼續(xù)總結(jié)病例，采取回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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3Simforoosh N，Aminsharifi A，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi[J].BJU Int，2008，101（10）：1293-1296.

4魏巍，王祥濤，劉鴻玉，等.經(jīng)皮F16與F24腎造瘺通道治療上尿路結(jié)石：附156例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13（2）：106-108.

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