急性左心衰合并慢性阻塞性肺病52例臨床分析

朱錦敏

摘要目的：探討急性左心衰合并慢性阻塞性肺病的診斷和治療。方法：近8年來收治急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者42例，對急救情況進行回顧分析。結(jié)果：52例急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者，臨床表現(xiàn)以呼吸困難和肺部濕啰音為主。經(jīng)吸氧、利尿、擴血管為主的綜合治療全部脫險。結(jié)論：急性左心衰合并慢性阻塞性肺病多發(fā)生于老年人，以冠心病多見；利尿治療效果良好。

關(guān)鍵詞急性左心衰慢性阻塞性肺病急診臨床分析

資料與方法

近8年來，收治慢性阻塞性肺病患者52例，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的診斷標(biāo)準[1]，病程3～24年；急性呼吸困難發(fā)作0.5～5小時，急性左心衰診斷均符合中華心血管病雜志編輯委員會心力衰竭對策專題組提出的診斷要點[2]。其中男37例，女15例；平均年齡52.35±13.69歲，冠心病33例，高血壓性心臟病12例，風(fēng)心病5例，先心病房間隔缺損2例。

臨床表現(xiàn)：52例患者均有急性發(fā)生或加重的呼吸困難，伴有不同程度的心悸、咳嗽、胸悶、多汗、腹脹。其中端坐呼吸42例，8例痰中帶血，咳粉紅色泡沫痰2例，既往有夜間陣發(fā)性呼吸困難者31例。查體發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺濕啰音3例，雙肺濕啰音34例，干啰音2例，雙肺濕啰音伴干啰音13例。心率增快44例，心率在正常范圍的5例，心率減慢3例，左室奔馬律17例。心電圖提示5例心率正常3例竇性心律，2例非陣發(fā)性結(jié)性心動過速；心率減慢3例中1例竇性心動過緩，2例結(jié)性逸搏心律。B型腦鈉肽>100pg/ml 45例。

急診處理：均取端坐位或半坐位，吸氧（氧流量4～6L/分），速尿10～40mg靜注，硝酸甘油5～10mg加入生理鹽水250ml液體中靜滴。其他藥物：嗎啡5mg靜注16例，12人靜注西地蘭（0.2mg 7例，0.4mg 5例），地塞米松10mg+氨茶堿0.25g靜注10例。同時進行心電監(jiān)護，急診查心電圖，抽血查電解質(zhì)、血糖、腎功能等。根據(jù)急診電解質(zhì)結(jié)果和尿量情況24小時口服或靜脈補氯化鉀2～6g。

結(jié)果

用藥30分鐘～2.5小時癥狀開始緩解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者經(jīng)搶救全部脫險。繼續(xù)進行病因治療以及抗心衰、抗感染等治療全部痊愈出院。42例患者中有8例出現(xiàn)咳痰困難，祛痰治療癥狀緩解。36小時后復(fù)查血鉀正常。

討論

慢性阻塞性肺疾病是一組以氣流受限為臨床特征的肺部疾病。近年來，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率和病死率都呈升高趨勢，增加社會負擔(dān)，是引起疾病、使用衛(wèi)生保健資源及導(dǎo)致死亡的主要原因之一。

本組資料表明，慢性阻塞性肺病合并急性左心衰常見于老年人。由于慢性阻塞性肺病急性發(fā)作時和左心衰一樣，具有呼吸困難存在；而慢性阻塞性肺病引起肺心病時少數(shù)患者有左心室肥厚，甚至導(dǎo)致左心衰竭[3]，給診斷帶來了一定的困難，極易導(dǎo)致誤診，本組52例患者，既往已確診慢性阻塞性肺病，急性呼吸困難發(fā)作均有急性左心衰的特點。端坐呼吸和既往夜間陣發(fā)性呼吸困難史是左心功能不全的主要表現(xiàn)；冠心病易患因素及心臟病史是診斷的重要線索。左室奔馬律和B型腦鈉肽升高極具診斷價值。肺部濕啰音和干啰音為兩病所共有，但兩肺對稱性濕啰音多見于左心功能不全，結(jié)合急性呼吸困難發(fā)作的特點以及利尿后癥狀的改善、肺部啰音的變化有較大的診斷價值。本組3例患者為單側(cè)濕啰音，可能與肺部濕啰音不對稱，加之患者躁動不安和聽診不夠細致有關(guān)。急性左心衰時通常出現(xiàn)心動過速，但本組有部分患者無心動過速或心動過速不明顯，分析發(fā)現(xiàn)均存在冠心病的情況，提示患者心肌缺血嚴重而影響到起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。在搶救慢性阻塞性肺病合并急性左心衰的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)速尿的使用尤為重要，靜脈注射速尿5分鐘內(nèi)起效，通過其強有力的利尿作用和擴張靜脈、減輕心臟前負荷作用[4]，從而迅速減輕肺瘀血，改善癥狀。另一方面，使用利尿劑還能鑒別慢性阻塞性肺病是否合并急性左心衰。如利尿后癥狀減輕、肺部啰音明顯減少，強烈提示左心衰的存在，反之則可能是單純的慢性阻塞性肺病。如果無休克、明顯低血壓和痰多而黏稠、不易咳出等情況，均可使用利尿劑。如果既往未用過利尿劑，使用速尿10～40mg即能起到滿意的療效，經(jīng)常使用利尿劑者用量要大一些。有報導(dǎo)，在急性左心衰的搶救中，曾靜脈用速尿400mg[5]。嗎啡有抑制呼吸的作用，在慢性阻塞性肺病患者使用尤其應(yīng)引起注意，本組資料顯示，5mg嗎啡靜注是安全有效的。

本組用藥0.5～2.5小時癥狀開始緩解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者經(jīng)搶救全部脫險。繼續(xù)進行病因治療以及抗心衰、抗感染等治療全部痊愈出院。42例患者中有8例出現(xiàn)咳痰困難，祛痰治療癥狀緩解。36小時后復(fù)查血鉀正常。

在急性左心衰的救治中，既往強調(diào)強心劑的應(yīng)用，近年來已不作為必用藥物。而血管擴張劑普遍受到重視，常選用硝酸甘油、酚妥拉明及硝普鈉。對病情較重者選用硝普鈉，不僅可減少回心血量，還可明顯增加心排血量，從而減輕肺瘀血。本組病例考慮到慢阻肺的存在容易引起洋地黃中毒，同時不能排除舒張功能不全，較少使用洋地黃，主要用于伴快速房顫或室上性心動過速的患者。

參考文獻

1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.肺病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：453.

2葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：86-91.

3Zhang ZX.Pulmonary heart disease[M].In：YE Rengao and LU Zaiying eds.Medicine（sixth edition）：Beijing：People's Medical Publishing House，2000：86-91.

4Wang ZH，LIU LY.Clinical use of diuretics[M].In CHEN Xiu，CHEN Weizhou，ZENG Guiyun eds.Cardiovascular Pharmacology（third edition）.Beijing：People's Medical Publishing House，2003：411-423.

5XI YS，LUO XT，XIE CX，et al.Analysis of emergency treatment of 151 patients with acute left ventricular failure[J].Chin J Gerontol，2004，24（1）：59-60.