老年急性膽囊炎的臨床治療體會

任仰科

摘要目的：探討老年急性膽囊炎的臨床特點、手術時機以及手術特點。方法：收治老年急性膽囊炎患者66例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：66例患者中，行單純性膽囊切除術57例，膽囊大部切除5例。膽囊切除+膽總管探查T管引流術3例，膽囊造瘺1例，治愈64例，死亡2例，術后并發(fā)癥9例，肺部感染6例，切口裂開2例，切口疝1例。結(jié)論：老年急性膽囊炎早期明確診斷，無手術禁忌時應及早行手術治療。加強圍手術期的處理，是提高治愈率的關鍵。

關鍵詞急性膽囊炎膽囊切除術老年人

急性膽囊炎是臨床上最常見的急腹癥之一，近年來隨著我國人口老齡化趨勢，老年急性膽囊炎發(fā)病率也在逐步，老年急性膽囊炎具有其病理生的特殊性，手術死亡率比較高。2007年6月～2011年12月手術治療60歲以上老年急性膽囊炎患者66例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者66例，女30例，男36例，年齡60～86歲，平均69.8歲，病程6個月～28年；發(fā)病至就診時間5小時～6天；入院時患者體溫>37℃ 39例，WBC>10×109 47例，有膽道疾病史38例，首次發(fā)病28例，大多數(shù)患者均有合并癥，其中冠心病16例，腦血管病變11例，慢支、肺氣腫21例，高血壓30例，糖尿病15例，其中14例次并存兩種以上疾病。臨床表現(xiàn)：右上腹痛為主要表現(xiàn)48例，術中發(fā)現(xiàn)化膿性膽囊炎11例，其中4例患者膽囊壞疽穿孔；膽汁性腹膜炎8例；膽囊結(jié)石47例；繼發(fā)膽管結(jié)石、膽管擴張3例。

手術方法：66例患者入院后首先采用常規(guī)治療：包括禁飲食，必要時胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡紊亂，針對性的應用的廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥，針對患者有合并癥的對癥處置以及用藥，完善術前檢查和術前準備，66例患者均行手術治療，其中行膽囊大部切除5例。膽囊切除+膽總管探查T管引流術3例，行單純性膽囊切除術57例，單純膽囊造瘺1例。

結(jié)果

66例患者死亡2例，治愈64例，患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥9例，肺部感染6例，切口裂開2例，切口疝1例。

討論

老年急性膽囊炎臨床特點：①患者病情進展快，發(fā)病急，患者膽囊壞疽、穿孔率高[1，2]。由于老年人多合并心、肺、肝、腎、其他主要臟器系統(tǒng)疾病，患者膽囊動脈為終末動脈，患者膽囊發(fā)炎腫脹時，膽囊動脈容易栓塞，這樣可以引起膽囊壁的早期缺血壞死。使患者病情進一步惡化快，嚴重可出現(xiàn)中毒性休克。②老年患者并存病多：大多數(shù)患者均有合并癥，其中14例次并存兩種以上疾病，其中冠心病、腦血管病變、慢支、肺氣腫、高血壓、糖尿病為主，合并疾病給患者的診斷和治療帶來困難，大大增加了患者病情復雜性和危險性。③患者臨床癥狀不典型：由于老年患者主要器官的機能減退患者機體應激能力差，患者肌肉萎縮，腹壁張力減退，臨床表現(xiàn)不典型，癥狀、體征輕。患者一般均沒有典型的膽絞痛、發(fā)熱等癥狀。因此老年人病理改變與患者臨床表現(xiàn)嚴重程度不均衡，給患者的明確診斷帶來了困難。

老年急性膽囊炎應應積極手術為宜：①早期手術，由于患者腹腔局部粘連比較輕，手術操作容易，患者出血少，手術治療效果顯著；我們知道老年人病理程度與其臨床表現(xiàn)不一致，治療上不易掌握疾病的臨床發(fā)展進程以及其真實情況，保守治療難以改變其病理進程；②雖然多數(shù)老年患者有并存疾病；并存疾病雖然增加了患者的手術風險，只要做好圍手術期準備工作，保護好主要臟器的功能，即使患者有并存疾病也不是絕對禁忌證；早期手術祛除病灶對并存疾病的治療也有好處。③老年膽囊炎患者年齡不是手術禁忌，隨著麻醉技術水平的提高以及醫(yī)學技術發(fā)展，老年患者一般都能耐受手術，并且術后恢復順利。

老年急性膽囊炎需早期急診膽囊切除，文獻報道，對于急性非結(jié)石性膽囊炎危重患者，有人主張采用超聲引導下的向經(jīng)皮腹腔穿刺置管膽囊造瘺術，這對高齡危重患者不失為一項安全有效的措施[3]。目前較為成熟的的是經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流?？梢源蟠鬁p少膽汁性腹膜炎及結(jié)腸損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。有人從患者的安全性的角度考慮，主張急性期行膽囊造瘺術，行Ⅱ期膽囊切除術，認為早期手術操作較容易，對于技術熟練的臨床手術醫(yī)師來說，膽囊切除術并不比膽囊造瘺增加太多時間，麻醉以及手術時間均不會增加。但是如果患者腹腔內(nèi)粘連嚴重，患者腹腔局部解剖不清，可以先行膽囊造瘺術，等到患者全身癥狀很快得到控制，接下來再行經(jīng)Ⅱ期切除膽囊。

參考文獻

1李兆波.老年急性膽囊炎手術治療113例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6（3）：555-556.

2麻曉，李玉良，段曉峰.老年人急性膽囊炎38例外科治療體會[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2005，12（3）：15-16.

3吳咸中，黃耀權，主編.腹部外科實踐.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：797-798.