直腸癌外科手術(shù)的新進(jìn)展

姚明輝等

摘要隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸年輕化。目前，直腸癌的治療仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)是大多數(shù)直腸癌得到根治的前提。文章簡(jiǎn)要介紹了直腸癌外科手術(shù)治療近年來(lái)的發(fā)展動(dòng)向，并對(duì)今后其治療發(fā)展的方向作一展望。

關(guān)鍵詞直腸癌TMETEM外科手術(shù)治療

大腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前是我國(guó)第四位高發(fā)的的惡性腫瘤。而我國(guó)的大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見(jiàn)，一般研究顯示70%～75%的大腸癌發(fā)生在直腸，直腸癌的70%左右發(fā)生在距肛緣8cm以?xún)?nèi)，用肛指可以檢查出50%的大腸癌[1]。大腸癌具有明顯的地理分布性，家族遺傳性因素也有所報(bào)道。由于癌瘤生長(zhǎng)速度緩慢，在其達(dá)到產(chǎn)生癥狀、體征之前要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，因此，一般早期不易引起注意，一旦癥狀出現(xiàn)，通過(guò)X線(xiàn)鋇灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)病灶。但由于其深入盆腔，手術(shù)難度較大，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留肛門(mén)[2]。不過(guò)目前外科手術(shù)仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術(shù)的目的是既要根治又要保留其功能。現(xiàn)將直腸癌外科手術(shù)治療近年來(lái)的進(jìn)展作一綜述。

直腸全系膜切除

直腸全系膜切除（TME）是一種針對(duì)直腸中下段癌腫的規(guī)范手術(shù)操作方式，它最早是由英國(guó)的Heald等人[3]于1982年首先報(bào)道并強(qiáng)調(diào)的。由于直腸癌在還沒(méi)有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜中已存在癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)，而這種系膜中的癌細(xì)胞播撒，不論是腹會(huì)陰切除術(shù)、保肛手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，癌細(xì)胞都會(huì)遺留或種在手術(shù)野中，所以以往的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高不下。而TME切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過(guò)腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術(shù)中播散，保證了根治手術(shù)的質(zhì)量，使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平[3-4]。TME的手術(shù)操作不但降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，并減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，讓手術(shù)變得更容易，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，實(shí)際上體現(xiàn)了微創(chuàng)的概念，這正是TME的優(yōu)勢(shì)所在。

保肛手術(shù)

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)癌腫手術(shù)的要求是根治和長(zhǎng)期限生存。Miles倡導(dǎo)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)可治愈直腸癌，是延續(xù)數(shù)十年的直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可是Miles手術(shù)帶來(lái)乙狀結(jié)腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術(shù)一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的增加、對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，同時(shí)醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展，保肛手術(shù)得到了前所未有的突破。保肛術(shù)包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出式直腸切除術(shù)、會(huì)陰部造瘺術(shù)等?？傊８厥中g(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛幾率，同時(shí)保留的肛門(mén)具有完整的感覺(jué)、控制功能，嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)治療直腸癌的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)

自1991年Jacob施行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，至今腹腔鏡已能開(kāi)展幾乎所有類(lèi)型的結(jié)直腸手術(shù)。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無(wú)周?chē)M織、臟器侵犯的直腸上段癌，對(duì)已明確病變已無(wú)法切除的晚期大腸癌也可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸造口以解除梗阻。因腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)被認(rèn)為能減少術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛及有利于腸功能的恢復(fù)而得到了廣泛的認(rèn)同，但同時(shí)由于存在腫瘤切除的徹底性、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等問(wèn)題，尚存在較多爭(zhēng)議。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)切除范圍及手術(shù)方式基本上同傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，它不僅要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時(shí)還要有豐富的直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展得還很不普遍。但用于癌癥手術(shù)的二大憂(yōu)慮，即是否能達(dá)到根治要求和開(kāi)窗部位復(fù)發(fā)問(wèn)題，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，基本上可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果。相信隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規(guī)手術(shù)?？傊?，微創(chuàng)外科手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向，腹腔鏡技術(shù)在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應(yīng)用尚需大宗長(zhǎng)期臨床實(shí)踐資料的支持。

經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡手術(shù)

近年來(lái)，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）正在國(guó)內(nèi)推廣，TEM不同于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門(mén)手術(shù)和一般的內(nèi)鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、顯露良好和切除準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是治療直腸腫瘤的微創(chuàng)新技術(shù)，德國(guó)Buess于1984年首次報(bào)道。其特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)：①可視圖像是從先進(jìn)的體視光學(xué)雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；②設(shè)備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進(jìn)行，明顯有別于腹腔鏡手術(shù)；③TEM能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和經(jīng)選擇的早期癌。相信隨著手術(shù)方法的成熟和對(duì)輔助治療手段的應(yīng)用，TEM治療直腸癌的適應(yīng)性將進(jìn)一步得到拓展。

展望

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高，近年來(lái)直腸癌外科治療進(jìn)展在于改變?cè)瓉?lái)只是單純追求長(zhǎng)期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使患者在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能?，F(xiàn)在直腸癌的單純外科治療已經(jīng)達(dá)到很高的水平，進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)來(lái)提高治療效果已經(jīng)非常困難。因此，如何開(kāi)展新的外科手術(shù)治療研究結(jié)合多學(xué)科綜合治療從而改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量成為現(xiàn)今直腸癌外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

1蔡三軍.直腸癌的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志，2004，14（5）：410-414.

2韋彪.直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（6）：867-869.

3Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery，the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69（5）：613-616.

4Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer[J].World J Surg，1992，16（7）：848-857.