心臟移植手術(shù)后的護(hù)理

王菲　安怡　林雪

【摘 要】心臟移植手術(shù)主要適應(yīng)于各種原因?qū)е碌慕K末期心力衰竭患者。隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，我國(guó)心臟移植手術(shù)的成功率不斷提升，但做好心臟移植術(shù)后的護(hù)理仍對(duì)心臟移植手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。心臟移植術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟移植手術(shù)的并發(fā)癥并給予相應(yīng)的處理，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理和健康教育，通過(guò)心臟移植術(shù)后的精心護(hù)理以提高心臟移植手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】心臟移植；術(shù)后；護(hù)理

隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，我國(guó)心臟移植手術(shù)成功率不斷攀升，已經(jīng)成為了治療心臟疾病晚期及各種治療無(wú)效的心臟病患者可行的治療方法之一?？墒亲龊眯g(shù)后護(hù)理對(duì)其成功率至關(guān)重要，心臟移植術(shù)后的并發(fā)癥較多， 可累及各個(gè)系統(tǒng)， 如果不及時(shí)預(yù)防和處理，可造成惡性循環(huán)。筆者就實(shí)習(xí)時(shí)所在某三甲醫(yī)院，成功為3例心臟移植手術(shù)病人術(shù)后給予其身心護(hù)理，體會(huì)如下：

1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

1.1 循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

1.1.1 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)

術(shù)后常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管和動(dòng)脈測(cè)壓管，持續(xù)監(jiān)測(cè)各血流指標(biāo)，每小時(shí)記錄心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓等一次，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。注意保持各測(cè)壓管通暢，病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除[2]?；颊邞?yīng)避免過(guò)度活動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起猝死。術(shù)后患者應(yīng)安置2～3根鎖骨下靜脈管，經(jīng)微量泵持續(xù)泵入血管活性藥物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、前列腺素E、硝酸甘油、硝普鈉、米力農(nóng)等，用于強(qiáng)心、擴(kuò)血管和控制心率。心臟移植48小時(shí)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物可開(kāi)始逐漸減量，速度一般以0.2～0.5ml/h為宜，配合移植后96小時(shí)積極補(bǔ)液、輸血、利尿等治療，以維持有效循環(huán)容量[3]。

1.1.2 心電監(jiān)護(hù)

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每日或隔日描記1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，主要監(jiān)測(cè)ST-T變化，了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常。移植后的心臟失去神經(jīng)支配，早期心率很不穩(wěn)定，常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，此時(shí)可用異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏治療。心律不齊可給予可達(dá)龍治療，一般首劑60～120mg靜注，然后給予維持60mg微泵泵入[6]。

1.1.3 右心功能監(jiān)護(hù)

心臟移植后，心功能改善，但由于機(jī)體大量體液回流，導(dǎo)致右心負(fù)荷加重，嚴(yán)重者可致右心衰。降低肺動(dòng)脈壓力可以預(yù)防右心衰的發(fā)生，一氧化氮是目前唯一有選擇的肺血管擴(kuò)張劑[4]。心臟移植術(shù)后注意觀察患者有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難、水腫等異常情況，并注意觀察有無(wú)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝臟腫大等右心衰竭的癥狀與體征。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給以相應(yīng)處理。

1.2 體溫的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

體外循環(huán)手術(shù)基本都在低溫下進(jìn)行，術(shù)后易發(fā)生體溫過(guò)低。當(dāng)患者直腸溫度低于36.0℃，或外周四肢低溫影響循環(huán)時(shí)，應(yīng)采取復(fù)溫措施，包括使用變溫水毯、覆蓋電熱毯、調(diào)節(jié)室溫等。此外，在復(fù)溫的過(guò)程中，嚴(yán)格控制水毯和電熱毯的溫度，防止?fàn)C傷[5]。

2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)

術(shù)后早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式選用容量控制同步間歇指令通氣（SIMV） ，參數(shù)設(shè)置為：吸氧濃度40%～50% ，潮氣量8～10mL/kg ， SIMV頻率12～16次/min ，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O[6]。使用呼吸機(jī)期間，調(diào)好呼吸機(jī)管道的濕度，從而達(dá)到濕化的作用。適宜的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張，并有防止氣道痙攣的作用[7]。

2.2 氣道的護(hù)理

氣管插管未拔除的患者，每2小時(shí)翻身拍背一次，按需要行氣管內(nèi)吸痰。清醒者每次吸痰前需告知病人，以取得病人的配合。吸痰前給予2分鐘純氧吸入，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。脫機(jī)后給予面罩霧化吸入，2～3次/d，每次20～30min，以濕化呼吸道，從而減少氣管插管造成的聲音嘶啞，喉頭水腫等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)上述情況，遵醫(yī)囑常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈注射[8]。

3 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理

心臟移植患者的腎功能受到了不同程度的損害，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。心臟移植術(shù)后應(yīng)每小時(shí)記錄尿量一次，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察尿量、尿液顏色、性質(zhì)等，如有異常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。術(shù)后12～24小時(shí)測(cè)一次血尿素氮、血肌酐，每周測(cè)一次血肌酐清除率，如疑有尿路感染，應(yīng)做尿培養(yǎng)。留置尿管期間，應(yīng)妥善固定導(dǎo)尿管，防止打折、脫出等，保證尿液引流通暢。患者清醒后根據(jù)病情盡早拔除尿管，防止泌尿系感染 [2]。

4 消化系統(tǒng)的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、PH值等?；颊叩氖澄锞鶓?yīng)經(jīng)微波爐消毒后食用，進(jìn)餐前后用朵貝爾液漱口，每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次，并觀察口腔有無(wú)潰瘍，白斑等[9]。嚴(yán)密觀察大便形狀、性質(zhì)，保持大便通暢，便秘患者可用大便軟化劑或緩瀉劑。

5 引流管的護(hù)理

全麻未清醒的患者，應(yīng)適當(dāng)使用約束帶，以防患者自行拔管。妥善固定引流管，引流管長(zhǎng)短以不限制患者翻身為宜，避免引流管扭曲、受壓和脫落[10]。經(jīng)常擠壓引流管，以保證引流通暢，密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀等。定時(shí)更換引流瓶，引流瓶不可高于胸腔水平，以防逆行感染。

6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

6.1 急性腎功能衰竭的監(jiān)護(hù)

急性腎功能衰竭是心臟移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。在利尿降壓時(shí)應(yīng)密切觀察中心靜脈壓（CVP）及血壓變化，防止血壓過(guò)低致腎灌注不足，引發(fā)急性腎功能衰竭。每小時(shí)記錄尿量，每8h總結(jié)出入量，保持液體出入平衡。有效循環(huán)血量足夠時(shí)，每小時(shí)尿量少于40ml時(shí)應(yīng)查找原因，警惕腎功能衰竭的發(fā)生[11]。急性腎功能衰竭發(fā)生時(shí)，單純的藥物治療效果不佳，可采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），CRRT能在短時(shí)間內(nèi)減輕容量負(fù)荷和清除代謝毒素，以配合藥物治療恢復(fù)心功能，從而保證腎臟的有效灌注[12]。

6.2 排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理

術(shù)后排斥反應(yīng)是心臟移植患者的特異性免疫反應(yīng)，分為超急性、急性和慢性3種類(lèi)型，其中急性排斥反應(yīng)最常見(jiàn)。超急性排斥反應(yīng)在供體和受體ABO血型不合及受體血內(nèi)有抗供體淋巴細(xì)胞毒性抗體時(shí)發(fā)生 [13]，一般在移植術(shù)后三天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后極差。急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至2周，因此嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)乏力、食欲不振、低熱、活動(dòng)能力下降、活動(dòng)后呼吸困難等急性排斥反應(yīng)的癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素進(jìn)行沖擊治療[10]。慢性排斥反應(yīng)是在心臟移植后晚期發(fā)生的進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，因此應(yīng)定期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變[14]。

6.3 感染的預(yù)防及護(hù)理

有效的消毒隔離措施、實(shí)時(shí)的感染監(jiān)測(cè)是預(yù)防心臟移植術(shù)后感染最基本、最重要的環(huán)節(jié)，也是心臟移植手術(shù)成功的重要保證[15]。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離室前應(yīng)戴好口罩、帽子，穿隔離衣，接觸病人前用1%碘伏泡手。術(shù)后每日用1：5 000呋喃西林或5%蘇打水為患者做口腔護(hù)理兩次，并觀察有無(wú)口腔感染[16]。術(shù)后1周每日用O.3%碘伏為病人擦洗全身并更換床單、衣褲，皮膚皺褶處涂以克霉痤軟膏，防止真菌感染。術(shù)后每天定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)體溫變化。

6.4 出血的觀察與護(hù)理

心臟移植術(shù)后的早期出血多由外科因素所致，嚴(yán)重影響心臟功能，因此需引起重視并及時(shí)處理。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、觀察傷口敷料情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。心包及縱隔引流液的量和性質(zhì)是術(shù)后早期出血的主要指標(biāo)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。如術(shù)后10小時(shí)內(nèi)引流管引出的血超過(guò)150ml，應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸處理[17]。

6.5 精神障礙的護(hù)理

雖然外科手術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備不斷完善，但心臟術(shù)后早期神經(jīng)、精神性損害的發(fā)生率仍很高[18]。CaZa等認(rèn)為高齡是與術(shù)后精神障礙最密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素[19]。Monk TG 等觀察到只有那些大于60歲的老年人才有明顯的出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)[20]。心臟移植術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的情緒反應(yīng)及言行，特別是高齡患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早施治。當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺(jué)、譫妄時(shí)，可用保護(hù)帶進(jìn)行適當(dāng)約束或設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑[21]。

6.6 低心排血量綜合征的預(yù)防及護(hù)理

低心排血量綜合征是心臟移植術(shù)后早期常見(jiàn)并發(fā)癥[22]。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用正性肌力和擴(kuò)血管藥物如異丙腎上腺素、多巴胺等微量持續(xù)泵入以支持心功能。泵入藥物時(shí)應(yīng)專(zhuān)用一條靜脈通道，密切觀察管道有無(wú)打折、脫出、滲漏，確保滴入通暢。嚴(yán)格掌握藥物劑量，控制滴速，密切觀察患者心率、心律、血壓的動(dòng)態(tài)變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并協(xié)助處理。尿量是反應(yīng)心功能與心排血量的重要指標(biāo)[23]，注意觀察尿量的變化。

7 心理護(hù)理與健康教育

在心臟移植術(shù)后，給予患者必要的心理支持是患者平穩(wěn)渡過(guò)移植期的關(guān)鍵。心臟移植術(shù)后患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼、不信任、絕望等心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快幫助患者適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，鼓勵(lì)患者盡情傾訴，及時(shí)給予患者心理支持與治療，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[24]。在患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣安排飲食，以促進(jìn)體力恢復(fù)[25]。指導(dǎo)患者識(shí)別排斥征象，若重新出現(xiàn)周身不適，食欲不振，活動(dòng)后心悸，氣短等癥狀時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。出院前要告知患者必須終身服用免疫抑制劑，不能擅自更改藥物或增減藥物劑量，并定期到醫(yī)院復(fù)查[26]。

心臟移植是治療終末期心臟病的有效方法[27]。雖然心臟移植手術(shù)在國(guó)內(nèi)成功的病例逐漸增多， 但遠(yuǎn)期存活率很低。心臟移植術(shù)后容易引發(fā)多種并發(fā)癥如急性腎衰竭、術(shù)后感染、出血、精神障礙等，所以術(shù)后護(hù)士應(yīng)做好患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)異常并處理。護(hù)士還應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，指導(dǎo)患者正確用藥及定期復(fù)查，使心臟移植手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期存活率不斷提高。此外，護(hù)士還要做好常規(guī)護(hù)理工作，積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理知識(shí)，不斷更新護(hù)理理念，努力提高整體護(hù)理水平，更好的為患者服務(wù)。

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