慢性肺心病急性加重期合并低鈉血癥的治療與護(hù)理

龐楠　徐元英

【摘 要】目的：探討慢性肺心病急性加重期并發(fā)低鈉血癥的治療與護(hù)理配合。方法：對68例慢性肺心病并發(fā)低鈉血癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)治療與護(hù)理體會。結(jié)果：慢性肺心病合并低鈉血癥時(shí)常與呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全等同時(shí)存在，使病情復(fù)雜，死亡率高。結(jié)論：慢性肺心病合并低鈉血癥影響預(yù)后，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

【關(guān)鍵詞】慢性肺心??；低鈉血癥；治療；護(hù)理

慢性肺心病是我國中老年人的常見病、多發(fā)病。慢性肺心病在急性加重期，由于缺氧和二氧化碳潴留及其他各種醫(yī)源性或非醫(yī)源性原因，常導(dǎo)致低鈉血癥，而嚴(yán)重低鈉血癥引起腦水腫，又導(dǎo)致低滲性腦病。肺心病以老年人發(fā)病率高，患者多合并各種器官功能衰竭，自身調(diào)節(jié)能力差，對低鈉血癥較敏感，輕度低鈉即可引起明顯的神經(jīng)精神癥狀，死亡率高。據(jù)國內(nèi)資料報(bào)道【1】肺心病合并低鈉血癥的發(fā)生率為20%-40%。我院2012年1月—2013年1月收治慢性肺心病病人226人，其中68例合并低鈉血癥，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料：

1.1一般資料：本組226例患者中男149例，女77例，年齡44-92歲，均符合1998年第3次肺心病專業(yè)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其基礎(chǔ)疾病有：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘。226例中合并低鈉血癥68例，其中56例為入院時(shí)即有低鈉血癥，12例為住院過程中出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：68例中（重度低鈉血癥） 血鈉<110 mmol/L的6例，占9%，（中度低鈉血癥）血鈉110-120 mmol/L的10例，占15%，（輕度低鈉血癥）血鈉（120-135） mmol/L的52例，占77%。

1.2臨床表現(xiàn)：

1.2.1消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、呃逆等。

1.2.2循環(huán)衰竭及低血壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)體位性暈厥。

1.2.3神經(jīng)精神癥狀：神志恍惚、嗜睡、表情淡漠、反映遲鈍、譫語甚至昏迷。

1.3轉(zhuǎn)歸：本組226例中，低鈉血癥組死亡18人，病死率26%，血鈉正常組死亡11人，病死率7%。兩組比較P<0.01，有顯著性差異。

2治療與護(hù)理：

2.1治療：慢性肺心病患者急性加重期應(yīng)遵循治肺為主、治心為輔的原則。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，積極控制感染癥狀，改善呼吸功能，合并肺性腦病者應(yīng)用呼吸興奮劑，預(yù)防和糾正呼吸衰竭和心功能衰竭，維持水電解質(zhì)平衡。輕度低鈉血癥的患者給予進(jìn)食高鹽飲食，靜脈輸入生理鹽水；中重度低鈉血癥者給予0.9%—3%的高滲鹽水靜滴或5%糖鹽水靜滴。第一天補(bǔ)充缺鈉量的1/3—1/2，余量在2—3天內(nèi)補(bǔ)充，同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、鎂、鈣等離子。肺心病并低鈉血癥者多為稀釋性低鈉血癥，可適當(dāng)使用強(qiáng)心、利尿劑及血管擴(kuò)張藥物以改善心功能。

2.2護(hù)理：

2.2.1密切觀察患者意識和精神狀態(tài)。肺心病患者由于低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀。本組68例低鈉血癥患者均有不同程度的神經(jīng)精神癥狀，其中頭痛、頭昏14例；反映遲鈍、意識模糊16例；譫語、煩躁不安18例；昏迷8例；合并低滲性腦病17例；肺性腦病與低滲性腦病并存10例。如果低氧血癥和高碳酸血癥糾正后患者任有意識障礙、嗜睡、乏力等表現(xiàn)，應(yīng)考慮是否由低鈉引起。應(yīng)多巡視病房，注意觀察評估患者精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助搶救。

2.2.2嚴(yán)密觀察生命體癥。肺心病患者肺組織損害時(shí)常引起呼吸衰竭和心力衰竭，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸，心率，血壓變化，必要時(shí)給與床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率，心律，尤其是血氧飽和度的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭或心力衰竭的征兆，及時(shí)處理糾正呼吸衰竭和心力衰竭的癥狀。

2.2.3準(zhǔn)確記錄尿量變化，肺心病患者由于心力衰竭，常出現(xiàn)水腫、少尿，應(yīng)嚴(yán)格記錄尿量，對于使用利尿劑的患者更應(yīng)加強(qiáng)尿量觀察。

2.2.4高度關(guān)注水電解質(zhì)變化，維持水電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理，預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。

2.2.5飲食護(hù)理：飲食中過分強(qiáng)調(diào)低鹽飲食是造成低鈉血癥的主要原因。特別是病程長、進(jìn)食少、心功能不全的老年患者，往往長期進(jìn)食過分低鹽或無鹽飲食，容易造成低鈉血癥。肺心病患者多為老年人，消化能力差，飲食指導(dǎo)尤為重要。應(yīng)根據(jù)患者飲食愛好鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化、富營養(yǎng)、高纖維素的膳食，少食多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。飲食中不過分強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，天然食物中含鈉甚少，鈉主要來自食鹽，一般成人每天食鹽需要量為4.5-9G，因此要適量增加飲食中鈉鹽的攝入量。對合并高碳酸血癥的患者可給以高脂飲食，以使PACO2水平降低。

2.2.6氧療。給予持續(xù)低流量吸氧，保持氣道通暢，改善缺氧狀況，必要時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療每日兩次，每次2-4小時(shí)或持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，減少CO2潴留。對于咳痰無力或因痰液粘稠不易咳出者，可給予霧化吸入每日2-3次，最好使用氧氣霧化吸入以免引起缺氧使氧飽和度下降。積極預(yù)防呼吸衰竭。

2.2.7 嚴(yán)格控制輸液速度，密切關(guān)注用藥反應(yīng)，防止用藥過量。慢性肺心病患者急性加重期多合并肺部感染，心力衰竭，水腫，呼吸困難等癥狀，須使用的藥物復(fù)雜，輸液速度不能過快，以免加重病情。輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視并觀察用藥效果，避免因輸液過快造成肺水腫、心力衰竭等不良后果。

2.2.8 保證患者安全，適時(shí)進(jìn)行心里護(hù)理。囑患者絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位。有肺性腦病先兆者予以床欄保護(hù)，必要時(shí)用約束帶或?qū)Ｈ耸刈o(hù)。定時(shí)協(xié)助患者翻身，做好皮膚護(hù)理，受壓部位墊軟枕或使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。病情緩解后適時(shí)給予心里輔導(dǎo)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理。

3討論：

肺心病合并低鈉血癥病死率明顯高于血鈉正常組，主要原因有：（1）由于低鈉，水分進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)引起腦細(xì)胞水腫【2】；（2）低滲性腦病早期癥狀極易被誤診為肺性腦病或腦血管意外而延誤治療；（3）低鈉血癥為頑固性心衰原因之一，而心功能不全又限制了補(bǔ)鈉的速度，二者同時(shí)存在又更增加了治療的難度和危險(xiǎn)性；（4）低滲血癥時(shí)，水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血容量下降，因而心輸出量降低，加重心衰，同時(shí)循環(huán)血量不足可出現(xiàn)血壓下降，導(dǎo)致休克。慢性肺心病急性加重期患者中，低鈉血癥是其常見并發(fā)癥之一，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度警惕。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)多巡視病房，注意觀察用藥療效，嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、心率、血壓變化并監(jiān)測血氧飽和度。常規(guī)進(jìn)行電解質(zhì)檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒉欢ㄆ趶?fù)查。為預(yù)防低鈉血癥，不宜長期或大量使用利尿劑；應(yīng)適當(dāng)使用生理鹽水，避免單純使用葡萄糖輸液；除補(bǔ)充鈉外還應(yīng)補(bǔ)充鉀、鎂等電解質(zhì)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注重飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，給予易消化、高營養(yǎng)、高纖維素的食物，特別是飲食中不宜過分強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。

參考文獻(xiàn)：

[1] 戴鴻喜等，慢性肺心病并發(fā)低鈉血癥133例分析【J】.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，1998，8（2）：4—5.

[2] 劉嬌.肺心病急性加重期與低鈉血癥【J】.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2002，144（5）：143—144.