走進城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療與護理2年來的體會

何仲林

【摘 要】目的：觀察心腦血管疾病、糖尿病、慢性膽囊炎、腫瘤等慢性病人，經(jīng)醫(yī)院住院治療出院回家后，繼續(xù)跟蹤醫(yī)療、護理與轉歸。方法：醫(yī)院組織一支由醫(yī)、護、技組成的醫(yī)療隊伍，對在各醫(yī)院住院治療出院回家的256例心腦血管等慢性病人隨機分成2組，A組繼續(xù)跟蹤醫(yī)療、護理、健康教育，建立信息檔案，上門服務作為觀察組。B組采用傳統(tǒng)方法，非上門服務作為對照組。結果：A組病人癥狀改善、生活質(zhì)量提高、規(guī)律服藥均明顯高于B組，而再住院率、死亡率明顯低于B組（P<0.05）。結論：下基層上門服務，有利于慢性疾病的管理，有利于慢性病人的康復與生活質(zhì)量的提高。

【關鍵詞】心腦血管疾??；糖尿病；慢性膽囊炎；腫瘤；跟蹤醫(yī)療與護理

隨著新的醫(yī)改政策施行以后，基層醫(yī)院工作的重點已由原來的病人單一主動來醫(yī)院就診轉為醫(yī)務人員主動走進家庭服務。2年來，我院專門派出一支由醫(yī)、護、技組成的醫(yī)療隊伍，走進家庭上門服務，為病人解決了許多難題，也使我深有體會。通過對128例心腦血管等慢性病人上門醫(yī)療與護理，與對照組比較，發(fā)現(xiàn)上門服務組病人生活質(zhì)量、癥狀控制明顯高于非上門服務組，而再住院率、病死率卻明顯低于非上門服務組。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2011年3月—2013年5月，我院對釀溪鎮(zhèn)城區(qū)的256例心腦血管病、糖尿病、慢性膽囊炎、腫瘤等慢性疾病經(jīng)各醫(yī)院住院治療，出院回家后隨機分成A、B兩組，A組繼續(xù)上門為其醫(yī)療與護理，作為觀察組， B組由其自行常規(guī)醫(yī)療作為對照組。A、B兩組病人的年齡、病種、病情輕重程度基本相同。

1.2 方法：抽調(diào)有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生、護士1—2名，心電圖醫(yī)生1名，檢驗醫(yī)生1名，B超醫(yī)生1名，攜帶一定的藥品、器械，并保持與醫(yī)院聯(lián)動，每天循環(huán)式的到城區(qū)A組病者家庭服務，建立病人信息檔案，為病人常規(guī)體格檢查及心電圖、血糖、血脂、血尿常規(guī)檢查，了解病人的病情，如血壓、心率、心功能及服藥治療情況，思想動態(tài)，充分評估病情，對病人做出行之有效的治療與護理，同時對病人進行健康教育，指導和督促病人用藥，合理飲食、規(guī)律生活，根據(jù)病情及時督導病人到醫(yī)院復診或住院治療。B組由其自行常規(guī)醫(yī)療與護理。

1.3 觀察標準：病人癥狀與體征，生活質(zhì)量，規(guī)律用藥，褥瘡的發(fā)生率，再次住院率，病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，P值由t檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 A、B兩組年齡、性別、病種、病情輕重程度比較無明顯差別，P>0.05（見表1）

2.2 A組病人癥狀改善、生活質(zhì)量提高25例，病情穩(wěn)定31例，堅持規(guī)律服藥治療110例，褥瘡發(fā)生1例，再住院治療38人次，死亡9例。B組病人癥狀改善、生活質(zhì)量提高14例，病情穩(wěn)定22例，堅持規(guī)律服藥治療68例，均低于A組，而褥瘡發(fā)生3例，再住院49人次，死亡13例，高于A組，二組比較有顯著差異，P<0.05。見（表2）

3 討論

隨著社會人口的老齡化，各種慢性疾病發(fā)病率顯著增加，我們選擇增加明顯的心腦血管疾病、糖尿病、慢性膽囊炎、腫瘤等作為觀察對象，發(fā)現(xiàn)這類病人更值得醫(yī)務人員干預，預后明顯不同。因為這些慢性疾病幾乎全部需要長期、規(guī)律服藥維持治療，同時要規(guī)律生活，注意飲食，適當鍛煉，病情變化及時到醫(yī)院就診。然而有許多病人從醫(yī)院治療出院后，按醫(yī)囑服藥治療一段時間后就自行停藥。表現(xiàn)有多種形式，有些病人癥狀緩解了，如血壓已控制正常（或達標）就停藥，高了又再服幾天；有些病人從醫(yī)院出院帶藥服完了就停藥；有些病人認為長期服藥麻煩而停藥；有些病人由于經(jīng)濟原因而停藥。另有一些病人聽信廣告或聽別人說哪種藥物治療有效，自己就到藥店購買該藥，按藥品說明服藥。生活規(guī)律、飲食方面也表現(xiàn)多樣化，一些病人認為自己有病，生活悲觀失望，心情抑郁，長期臥床，不愿接受正規(guī)醫(yī)療。糖尿病病人不控制飲食，心血管病人不控制煙酒。一部分病人雖然在醫(yī)院住院治療了一、二次，但對自己的病情并不知曉，怎么規(guī)律生活，規(guī)范治療，有哪些注意事項，從沒有定期去醫(yī)院檢查的概念，詢問他們回答是有明顯不舒服了就去醫(yī)院看病。有些高血壓腦血管意外病人，長期癱瘓在床，親人的護理也難以達到要求，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)B組3例褥瘡病人全是腦血管意外病人，由于時間長，親人僅給其飲食，而翻身、抹洗、服藥、護理等達不到要求。

從我國的高血壓病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)“三低三高”〔1-2〕可以推測人們對冠心病、糖尿病的相關知識了解也很少。由于人們的知識水平不同，對自己的疾病關注不一樣，因而表現(xiàn)出不同的結果。住院期間雖然我們醫(yī)務人員反復詳細交代了病情，但還是有一些病人不理解，或者當時理解，過一段時間就淡忘了。高血壓、冠心病、糖尿病規(guī)范治療與否預后明顯不同〔3〕，如何提高人們對自己疾病的認識，需要各級醫(yī)務人員廣泛宣傳，耐心教育。因此，社區(qū)醫(yī)療顯得尤為重要〔1，4〕，需要我們有一支有細心、有耐心、有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)務人員隊伍，去走門串戶，幫助這些慢性疾病病人，指導他們規(guī)律生活，規(guī)范治療，合理用藥，正確面對疾病，幫助他們康復和延長壽命，提高生活質(zhì)量。

從兩組比較發(fā)現(xiàn)，A組病死率、再住院人次，褥瘡發(fā)生人數(shù)都明顯低于B組，P<0.05。

社區(qū)醫(yī)療模式的轉變，不僅是一項政治任務，更是一項有利于慢性疾病的管理與規(guī)范治療措施，有利于慢性病人的康復與生活質(zhì)量的提高。

參考文獻：

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[4] 李錦，王引利，余秀瓊，等。三級甲等醫(yī)院指導下慢性心力衰竭患者的社區(qū)管理研究。中華心血管病雜志，2012，40（11）：939-944.