1例經(jīng)動脈溶栓治療急性腦梗死圍手術(shù)期的觀察與護理

陸嬌嬌　封曉燕

腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶急性腦供血不足而發(fā)病。動脈導(dǎo)管介入治療急性腦梗死采用Seldinger法行股動脈穿刺插管至頸內(nèi)動脈或椎動脈，在X線電視監(jiān)測下行碘造影，顯示血栓形成段的血管，局部給予高濃度溶栓藥物的治療方法。介入溶栓再通技術(shù)能夠縮短腦缺血的時間，最大限度地恢復(fù)腦的正常功能。此方法雖然具有相對較高的安全性，但作為一項微創(chuàng)性手術(shù)，也存在一定的風(fēng)險，如何安全地度過圍手術(shù)期，提高手術(shù)的安全性，確保溶栓成功，圍手術(shù)期的觀察及護理是重要組成部分。 2010年8月，我們成功地護理了1例經(jīng)動脈溶栓治療急性腦梗死患者，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者男，54歲。因突發(fā)右側(cè)上下肢無力半小時于2010年8月4日13時急診入院?；颊哂诋?dāng)日中午12時30分在家中做家務(wù)時突然發(fā)病，表現(xiàn)為有側(cè)肢體無力，活動不能，講話口齒不清，家人將其急送我院。既往高血壓病史5年，不規(guī)則降壓治療；吸煙史30年，每天20支左右。入院時查體：神志清楚，BP165/95mmHg，不完全性運動失語，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)上下肢肌力1級，頭顱CT提示左側(cè)大腦中動脈主干閉塞，梗死面積較大，經(jīng)與家屬進行積極有效的溝通后，家屬簽署動脈溶栓知情同意書。術(shù)程順利，術(shù)畢安返我科監(jiān)護室。住院10天后出院行功能鍛煉。出院時查體：口齒稍差，右側(cè)輕面癱，右側(cè)上下肢肌力4級。

1.2 治療方法 局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下行右側(cè)股動脈穿刺插管，全身肝素化，腦血管造影發(fā)現(xiàn)病變部位，通過導(dǎo)管引導(dǎo)，在路徑圖導(dǎo)引下將微導(dǎo)管盡可能接近動脈或血栓，進血栓內(nèi)部給予溶栓劑。首次應(yīng)用尿激酶20萬u，溶于生理鹽水50ml中，應(yīng)用注射器快速注射，然后應(yīng)用尿激酶20～50萬u，溶于生理鹽水50ml中，應(yīng)用微量泵自溶性導(dǎo)管泵入，速度1ml/min，每30min復(fù)查血管造影【1】。

2 護理指導(dǎo)

2.1 術(shù)前充分準備

2.1.1術(shù)前心理指導(dǎo) 積極健康的心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張情緒。由于患者對動脈導(dǎo)管介入治療了解較少，認知上存在的一定的偏差，術(shù)前使用通俗易懂的語言向患者詳細講解動脈導(dǎo)管介入治療的基本過程，安全性及應(yīng)注意的有關(guān)事項，緩解患者的緊張情緒，詳細解答患者的疑問。采用已成功的患者實例來接觸患者的恐懼心理。詳細了解患者的家庭情況、經(jīng)濟狀況等，根據(jù)患者的個人情況，給予個性化的心理支持，幫助患者樹立造影的信心。

2.1.2術(shù)前準備 科學(xué)嚴謹?shù)男g(shù)前準備，避免術(shù)中術(shù)后不良反映。常規(guī)術(shù)前準備包括造影劑過敏試驗（碘過敏試驗）、普魯卡因皮試、青霉素皮試、腹股溝及會陰部備皮，抽血查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肝炎1號、凝血功能等，查心電圖、股動脈B超，并與介入室聯(lián)系，備齊溶栓藥物等。術(shù)前30分鐘常規(guī)肌肉注射魯米那鈉0.1g解除患者的緊張情緒，在患者左上肢或左下肢建立靜脈通道，以便醫(yī)生操作。

2.2 術(shù)中良好配合

2.2.1 一般護理 術(shù)中協(xié)助醫(yī)生擺好病人體位，準備好溶栓用的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等醫(yī)療器械及搶救藥品，在醫(yī)生穿刺成功后根據(jù)醫(yī)生的要求及時注射造影劑和溶栓藥物，手術(shù)過程中持續(xù)心電監(jiān)護，隨時密切觀察病人生命體征，意識、瞳孔變化，隨時詢問病人有無頭痛、心慌等不適，注意病人的語言、肢體運動情況，密切觀察有無造影劑過敏及腦血管痙攣癥狀，配合醫(yī)生及時做好處理。

2.2.2術(shù)中心理護理 術(shù)前已經(jīng)給病人進行了充分的思想護理，病人也以平靜的心態(tài)準備接受治療，但病人真正進入導(dǎo)管室準備接受治療時，約占2/3的病人首先表現(xiàn)出對導(dǎo)管室環(huán)境的陌生，繼而出現(xiàn)緊張，盲然在治療床上，表現(xiàn)四肢涼，末梢血管萎縮，出汗等癥狀，造成術(shù)中靜脈通路很難建立或液體外滲【2】。針對病人這些心理變化，我們從導(dǎo)管室內(nèi)的光線，室內(nèi)溫度都調(diào)整使病人處于最舒適狀態(tài)，各種搶救設(shè)備，如除顫器、心電監(jiān)護儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)護及搶救藥品等都準備就緒，病人的主治醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)也陪病人到導(dǎo)管室，這一切都給病人一種視覺上的心理安慰，增加安全感，讓患者以最佳的心境接受治療。

2.2.3 危重護理 昏迷患者在溶栓過程中，需插入口咽通氣管，防止舌后墜阻塞氣道，如患者嘔吐，立即將頭偏向一側(cè)，及時有效的吸出氣道內(nèi)分泌物，避免窒息?；颊叱霈F(xiàn)躁動時，給予保護性約束或根據(jù)病情給予鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安靜，防止舌咬傷，確保手術(shù)順利進行。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 一般護理 術(shù)后嚴密觀察、重點巡視是發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥的重要措施。患者術(shù)后必須安置在重癥監(jiān)護病房，持續(xù)低流量氧氣吸入，急性腦梗死患者中70%有高血壓病【3】，所以，術(shù)后24h嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察意識、瞳孔及肢體活動的變化，如出現(xiàn)血壓升高、意識障礙加深、肢體活動障礙加重，需警惕顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓發(fā)生【4】。詢問病人自我感覺，提供合理的幫助，以降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者不適感。定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防皮膚壓瘡。鼓勵患者大量飲水，以促進造影劑及時經(jīng)肝臟排除。

2.3.2穿刺部位護理 術(shù)后插管處沙袋壓迫6h，術(shù)側(cè)肢體伸直位12h，術(shù)后6h拔除鞘管，拔管后壓迫止血20min，用彈力繃帶加壓包扎24h。絕對臥床24h，以后逐漸增加活動量。觀察穿刺點有無血腫、滲血1/30min，足背動脈博動、下肢溫度、顏色1/2 h，及時發(fā)現(xiàn)問題，給予預(yù)防性措施。判斷加壓力度，觀察24～48h后無出血、滲血傾向，即可去除繃。觀察穿刺側(cè)肢體有無疼痛和感覺障礙，以便及時發(fā)現(xiàn)穿刺部位動脈有無栓塞情況。

2.3.3用藥護理 為增強溶栓的效果，遵醫(yī)囑給予肝素75～100mg加入0.9%NS1000ml中靜滴持續(xù)24h，連用3天，尿激酶40萬u加入100ml液體中靜滴，連用3天，并配以口服腸溶阿司匹林等藥物治療。用藥過程中嚴格控制輸液速度，密切觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.3.4并發(fā)癥護理 溶栓后的主要并發(fā)癥是出血傾向（包括顱內(nèi)出血、消化道出血及穿刺點滲血）及深靜脈血栓形成等。溶栓后24～48h內(nèi)，通常給予肝素抗凝，要定期測試患者的凝血酶原時間，使之保持為正常的 1.2～2倍【5】。因此，護士應(yīng)密切觀察患者皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有無出血傾向，尤其注意意識、瞳孔以及肢體活動的變化情況。當(dāng)發(fā)生以下情況：“顱內(nèi)壓增高三主征”即頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；“二慢一高”即脈搏慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高；言語不清，肢體再度出現(xiàn)活動障礙等，提示并發(fā)腦出血可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。由于患者術(shù)后患肢制動時間較長，股動脈加壓包扎后血液循環(huán)相對較差，容易形成深靜脈血栓，術(shù)后及時予穿刺側(cè)肢體穿彈力襪，按摩肢體，促進血液循環(huán)，是有效預(yù)防血栓形成的重要方法。

2.3.5 術(shù)后心理健康指導(dǎo) 病人在監(jiān)護病房里缺少與親人接觸與交流，全神貫注于自己的癥狀，由于術(shù)前反復(fù)強調(diào)術(shù)后要臥床，術(shù)側(cè)肢體制動，造成病人腰背疼痛不適，產(chǎn)生煩躁心理而過早活動，因此術(shù)后護士應(yīng)加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病人心理問題，耐心解釋肢體制動的重要性，協(xié)助病人向健側(cè)翻身，適當(dāng)抬高床頭，進行松馳訓(xùn)練，同進按摩受壓皮膚，以減輕腰背不適，同時鼓勵病人傾訴內(nèi)心的體驗和感受，以減輕煩燥心理和孤獨感。

2.4 康復(fù)指導(dǎo) 溶栓后肢體神經(jīng)功能恢復(fù)不理想的患者，幫助患者保持良肢位，每 1～2h 變換1次體位，指導(dǎo)患者進行肢體功能訓(xùn)練。鼓勵語言功能障礙的患者唱自己喜歡的歌曲，以誘導(dǎo)其語言功能恢復(fù)。對于吞咽功能障礙的患者，鼓勵患者自主進食，臥位時頭部偏向鍵側(cè)前傾，飲食以軟食和半流食為主，可每次用長把湯匙盛1/3食物，緩慢送至舌根部囑患者閉嘴做吞咽動作，并予叩背或矚患者輕微咳嗽，以助食物徹底下咽，防止誤吸。

3 小結(jié)

腦梗死嚴重影響人類的健康和生活質(zhì)量，治療手段中溶栓治療效果顯著，而溶栓治療的時機是影響療效的關(guān)鍵【6】。我國“九五”攻關(guān)課題“急性腦梗死早期溶栓治療臨床研究”

第一階段對492例患者進行溶栓治療，結(jié)果認為時間窗定為6h以內(nèi)，甚至3h以內(nèi)，其療效

最好【7】。通過本病例的分析，行超早期（發(fā)病6h以內(nèi)）動脈溶栓，可以明顯加快神經(jīng)功能康復(fù)速度，縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。同時，溶栓治療的有效性和安全性與病

例的選擇密切相關(guān)【8】。經(jīng)動脈溶栓治療急性腦梗死手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，但同時也有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險，通過術(shù)前實施健康教育及心理護理，使病人主動配合治療和護理，術(shù)中良好的配合，術(shù)后積極細致的觀察護理，有利于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。護士掌握術(shù)后常見并發(fā)癥的有關(guān)知識，加強術(shù)后患者的觀察護理，對早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，促進患者康復(fù)有重要意義。本例患者護理成功使我們認識到，術(shù)前充分準備，術(shù)中良好配合，術(shù)后積極護理是保證手術(shù)成功、減少并發(fā)癥不可忽視的部分。

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