胰十二指腸切除術(shù)后出血的護(hù)理

杜璇　李暢　李少波

【摘 要】目的：分析總結(jié)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)出血的護(hù)理觀察與措施。方法：回顧48例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，分析5例術(shù)后出血患者的出血原因。結(jié)果：5例行胰十二指腸切除術(shù)后出血的患者經(jīng)積極搶救處理，均止血成功，康復(fù)出院。結(jié)論：加強(qiáng)胰十二指腸切除術(shù)患者的護(hù)理觀察，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，配合醫(yī)生積極處理，有助于成功止血，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)；術(shù)后出血；護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌，十二指腸癌，膽總管下端癌，壺腹癌的有效手段，由于患者多存在嚴(yán)重梗阻性黃疸、凝血機(jī)制障礙、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血以及胰斷端止血不徹底或術(shù)中分離血管方法不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后大出血，胰十二指腸切除術(shù)后出血的發(fā)生率較高，約2%—8%，病死率在30%—58% [1]。護(hù)士應(yīng)熟練掌握胰十二指腸切除術(shù)的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，加強(qiáng)病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血征象，配合醫(yī)生積極處理，以促進(jìn)患者康復(fù)。2010年5月～2012年5月，共行胰十二指腸切除術(shù)48例，術(shù)后出血5例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男30例，女18例，年齡38-81歲，平均52歲，胰頭癌21例，壺腹癌15例，膽總管下端癌9例，十二指腸惡性腫瘤3例，均行胰十二指腸切除術(shù)。發(fā)生術(shù)后出血5例，男3例，女2例，年齡43-70歲，平均56歲，其中腹腔內(nèi)出血2例，消化道出血3例。

1.2 護(hù)理方法 充分做好患者的術(shù)前評(píng)估，以便了解患者有無(wú)其他疾病的合并癥；術(shù)前至術(shù)后做好連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察病情，加強(qiáng)責(zé)任心，做好患者整體護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，通知醫(yī)師做好處理；加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，做好患者出血后的護(hù)理及心理護(hù)理等，以促進(jìn)患者順利康復(fù)。

2 結(jié)果

5例術(shù)后出血患者，消化道出血3例，予以藥物保守治療，腹腔內(nèi)出血2例，經(jīng)保守治療止血成功1例，再次開腹手術(shù)1例，現(xiàn)均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前評(píng)估 護(hù)士要做好充分術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備，如評(píng)估患者的生命體征，心理狀況，凝血功能有無(wú)異常，既往有無(wú)服用抗凝血藥物，有無(wú)糖尿病，高血壓心臟病等合并癥，有無(wú)胃潰瘍或胃腸道手術(shù)病史，對(duì)于已有胃部不適，消化道潰瘍及凝血功能障礙的患者，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療措施，如應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，制酸劑等積極糾正，預(yù)防術(shù)后出血。

3.2 控制基礎(chǔ)疾病 對(duì)于術(shù)前已有并發(fā)癥的患者，助其改善心肝腎等各項(xiàng)功能，術(shù)前已有凝血功能障礙者給予積極糾正，遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素K1改善患者凝血功能。術(shù)后應(yīng)用止血藥物預(yù)防出血。

3.3 生命體征的觀察 術(shù)后回房嚴(yán)格觀察生命體征的變化，每15-30分鐘測(cè)心率、血壓、呼吸1次，連測(cè)4次，待血壓、心率、呼吸平穩(wěn)后改為每4小時(shí)1次，持續(xù)3天。每班接班者，嚴(yán)格交接患者生命體征、中心靜脈壓、尿量及出入液量情況。根據(jù)血壓、中心靜脈壓、心率、尿量調(diào)整輸液量及速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，注意患者神志，中心靜脈壓，皮膚顏色、溫濕度等，觀察是否有血容量不足的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好詳細(xì)記錄。

3.4 癥狀體征的觀察 腹腔內(nèi)出血多表現(xiàn)為腹痛、腹脹，術(shù)后傾聽患者主訴，查看腹部情況，注意觀察腹部切口有無(wú)敷料滲出及滲出液的顏色、量。觀察患者有無(wú)惡心嘔吐及嘔血黑便，腹脹等情況，注意患者主訴。準(zhǔn)確記錄患者嘔吐及黑便次數(shù)及嘔血黑便量、性質(zhì)、顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好詳細(xì)記錄。

3.5 引流管的護(hù)理 觀察腹腔引流管的引流情況，及時(shí)記錄腹腔引流液的色、質(zhì)、量；妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓、脫出等情況的發(fā)生；保持引流通暢，定時(shí)擠捏腹腔引流管，防止血凝塊堵塞，引起引流不暢，影響病情觀察及處理?；颊吡糁梦腹芷陂g禁飲食，向患者及家屬做好宣教，講明胃腸減壓及腹腔引流的重要性及注意事項(xiàng)，傾倒引流液時(shí)注意無(wú)菌操作，避免逆流引起感染。

3.6腹腔內(nèi)出血的護(hù)理 術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血常為機(jī)體凝血較差導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，以及血管結(jié)扎脫落所致出血，主要與患者術(shù)前多存在梗阻性黃疸，肝功能較差等狀況，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，手術(shù)對(duì)于患者造成創(chuàng)傷較大等因素有關(guān)；術(shù)后晚期腹腔內(nèi)出血常與胰瘺、膽瘺、腹腔感染、吻合口瘺等原因有關(guān)[2]。若腹腔引流管出現(xiàn)大量血性液體且顏色鮮艷，并出現(xiàn)口渴煩躁，脈率快，血壓較低等提示腹腔內(nèi)出血，有效血容量不足，立即建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、血管活性藥及輸血、補(bǔ)液等措施，嚴(yán)重出血使用藥物治療不理想時(shí)積極配合醫(yī)生再次手術(shù)。密切觀察患者生命體征，神志，尿量，中心靜脈壓，切口敷料滲出液、出入量等情況并詳細(xì)記錄；準(zhǔn)確記錄腹腔引流液的色、質(zhì)、量，并保持引流通暢；切口敷料滲出者，及時(shí)更換敷料，保持敷料外觀干燥；安置患者平臥，勿劇烈活動(dòng)，以免加重出血，同時(shí)做好患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。

3.7消化道出血的護(hù)理 消化道出血主要為應(yīng)激性潰瘍和吻合口潰瘍。由于吻合口止血不確切、消化液腐蝕致吻合口出血、胃空腸吻合口空腸側(cè)因胃酸作用發(fā)生潰瘍出血、根治性切除術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血[3]等原因引起。若患者出現(xiàn)惡心、嘔血、黑便或胃管內(nèi)出現(xiàn)血性液體時(shí)，提示可能出現(xiàn)了消化道出血。及時(shí)密切觀察患者生命體征的變化及嘔血、黑便的次數(shù)、量、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄；若患者出現(xiàn)口渴煩躁，脈率快，血壓低等有效血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，立即建立2條靜脈通路遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止血、擴(kuò)容、升壓等藥物及輸血等搶救措施；對(duì)于大量嘔血的患者，保持其呼吸道通暢，平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)異物及血液，避免誤吸；保持胃腸減壓引流通暢，便于觀察出血情況，減輕消化液腐蝕吻合口；遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用止血藥物、制酸劑如奧美拉唑等、必要時(shí)經(jīng)胃管注入止血藥物如冰鹽水加腎上腺素或凝血酶等，注藥前抽盡胃液，注藥后夾管1-2小時(shí)，以免影響藥物吸收；囑患者禁飲食，以免加重出血，由于反復(fù)嘔血易致口腔出現(xiàn)異味及感染，早晚間做好口腔護(hù)理，保持清潔；如需行胃鏡以明確原因及止血者，護(hù)士配合醫(yī)生做好準(zhǔn)備；對(duì)于大出血或出血不止者，配合醫(yī)生積極進(jìn)行手術(shù)止血。

3.8術(shù)后預(yù)防 胰十二指腸切除術(shù)后腹腔出血常與胰瘺、膽瘺、腹腔內(nèi)感染等原因有關(guān)，應(yīng)積極預(yù)防。術(shù)后已有胰膽瘺者要保持引流通暢，應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，禁飲食，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，觀察引流液的顏色、性狀及量并做好記錄，注意保護(hù)引流口周圍皮膚，避免胰液對(duì)皮膚的損傷。70% ～90%的胰瘺可以經(jīng)非手術(shù)治療后治愈[4]。術(shù)后若發(fā)生腹腔內(nèi)感染者要遵醫(yī)囑使用抗生素并注意保持引流通暢，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止引流液逆流。術(shù)后預(yù)防消化道潰瘍，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，制酸劑等。

3.9心理護(hù)理 及時(shí)向患者及家屬講明發(fā)生腹腔內(nèi)出血及消化道出血的原因，給予應(yīng)用藥物的作用及目的，告知患者及家屬各種儀器的作用及其重要性，勿隨意搬動(dòng)心電監(jiān)護(hù)儀等機(jī)器，告知引流管的作用，應(yīng)保持引留通暢，妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓、脫出等情況的發(fā)生。由于突然大出血，特別是嘔血黑便時(shí)，患者緊張、恐懼、焦慮，如不及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，會(huì)加重患者的生理及心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致出血癥狀加重從而形成惡性循環(huán)，因此做好心理護(hù)理，安慰患者消除緊張恐懼心理，做好有效溝通，根據(jù)不同的患者做好個(gè)體化心理護(hù)理，使其消除緊張恐懼心理，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理工作。

4 討論

胰十二指腸切除術(shù)是普外科復(fù)雜的大手術(shù)之一，由于其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，吻合口多，較易出現(xiàn)術(shù)后出血，護(hù)士應(yīng)具備良好的素質(zhì)與專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察患者病情，做好患者整體護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，通知醫(yī)師做好處理，積極配合醫(yī)生搶救大出血患者，做好搶救工作，術(shù)前至術(shù)后做好連續(xù)動(dòng)態(tài)病情觀察可以提高胰十二指腸切除術(shù)后出血患者搶救的成功率。

引流管的護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)后出血患者搶救中顯得尤為重要，認(rèn)真準(zhǔn)確記錄各種引流液色、質(zhì)、量及患者的出入量，可以便于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血征象，及時(shí)通知醫(yī)生處理，積極做好搶救配合工作。

心理疏導(dǎo)在胰十二指腸切除術(shù)后出血患者搶救中也是需要關(guān)注的，由于疾病長(zhǎng)期的困擾加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后大出血，且并發(fā)癥較多等原因患者多緊張焦慮，缺乏信心，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出其內(nèi)心感受，以便了解患者的心理變化，耐心解釋疾病發(fā)生的原因，給予心理支持，安慰患者的緊張情緒，做好心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療護(hù)理工作，以促進(jìn)患者順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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