鎖骨下靜脈穿刺置管的護(hù)理探討

陳靜

【摘 要】目的：探討鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管的護(hù)理方法。方法：通過置管常見不良反應(yīng)預(yù)防及護(hù)理、置管護(hù)理等方法回顧性總結(jié)我院接受鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：48例鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)護(hù)理效果滿意，僅發(fā)生局部滲血、血腫1例。結(jié)論：鎖骨下靜脈穿刺置管在臨床普遍采用，護(hù)理措施得當(dāng)，才能有效避免并發(fā)癥及感染，減少了患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈穿刺術(shù)；護(hù)理

鎖骨下靜脈穿刺可用于短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者，可用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管、心血管造影、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法、尤適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者[1]?；颊卟捎面i骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管，為患者急救和治療提供了理想的靜脈通路，減輕了病人反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實(shí)用?，F(xiàn)將我院鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 一般資料

本組鎖骨下中心靜脈穿刺置管患者48例，外周靜脈通道條件差者28例，需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或急救者12例，復(fù)雜手術(shù)8例；采用鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)，右側(cè)43例，左側(cè)5例；留置時(shí)間8小時(shí)～21天，平均5天。

2置管護(hù)理

2.1置管觀察：①觀察穿刺部位有無紅腫、出血、滲血、滲液、疼痛等情況；②連通輸液之前，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管頭部定位，確定其正確的位置；③密切觀察患者有無不適感，如頭痛、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等；④每次更換敷料時(shí)應(yīng)觀察導(dǎo)管長(zhǎng)度，有無脫出、有無發(fā)熱、有無皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)現(xiàn)不良情況，采取相應(yīng)措施。

2.2置管記錄：①置管中記錄：評(píng)估患者心臟及肺部情況、導(dǎo)管留置狀況、輸液狀況、換膜時(shí)間、體位變動(dòng)對(duì)輸液有無影響等；②置管后記錄：放置過程、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管長(zhǎng)度與內(nèi)徑寬、外露段的長(zhǎng)度、選擇穿刺血管部位、導(dǎo)管放置時(shí)間、導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)，如發(fā)現(xiàn)置管不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄采取的護(hù)理措施及解決效果。

2.3導(dǎo)管護(hù)理：①導(dǎo)管固定：用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住；②封管：用抗生素5ml加入250U肝素封管，24小時(shí)不輸液，早晚各封一次；③更換貼膜：更換貼膜時(shí)應(yīng)按壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次，出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換；④導(dǎo)管堵塞：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導(dǎo)管，或浸泡導(dǎo)管20分鐘后抽出，必要時(shí)反復(fù)，但不可強(qiáng)行推注，以防止栓子脫落[2]。

2.4拔管護(hù)理：嚴(yán)格消毒，無菌操作，從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出導(dǎo)管，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。

3 置管常見不良反應(yīng)及護(hù)理預(yù)防

3.1發(fā)熱：發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，因輸入致熱物質(zhì)、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染、輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)、輸液管表層附著硫化物等所致。表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱在38℃～41℃，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。應(yīng)立即停止輸液，給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧┤纾涸黾由w被或給熱水袋。護(hù)理人員在輸液前做好輸液器去熱原的處理。

3.2心力衰竭、肺水腫：短期內(nèi)輸入過多液體，滴速過快等，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。患者心率加快，突感胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰，肺部出現(xiàn)濕羅音。護(hù)理人員應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早處置，立即立即停止輸液，高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20%-30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；囑病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理工作中對(duì)有心臟病的患者、老年人和兒童，輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。

3.3靜脈炎：長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長(zhǎng)，輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，癥狀局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，部分患者伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。一般局部癥狀通過理療可以緩解，當(dāng)出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重時(shí)，立即拔管，積極抗炎治療和局部理療。

3.4空氣栓塞：加壓輸液、輸血、導(dǎo)管連接不緊，有漏縫或輸液管內(nèi)空氣未排盡，均有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)致患者死亡。患者感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺?？諝馑ㄈ麨槿藶橐蛩?，護(hù)理置管操作期間，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。更換水槍時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通，以防氣體進(jìn)入。

4 結(jié)果

48例鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)護(hù)理效果滿意，僅發(fā)生拔管后局部滲血、血腫1例，給予對(duì)癥處理，局部熱敷和理療，傷口愈合良好。

5 討論

鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管具有易固定、易消毒護(hù)理、不易被污染、不影響病人頸部及四肢活動(dòng)，相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)[3]?？蓽p輕護(hù)士工作量，提高工作效率，能合理保護(hù)靜脈，減輕病人因反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，解決老年病人因血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、皮膚組織松弛而致靜脈穿刺輸液的困難，減少化療病人因化學(xué)藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)局部靜脈的強(qiáng)刺激性作用，在搶救創(chuàng)傷、失血性休克病人時(shí)能迅速糾正休克，為搶救危重病人贏得寶貴時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王竹茹等，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J]，基層醫(yī)學(xué)論壇，2010年26期

[2] 孔麗，深靜脈留置導(dǎo)管肝素尿激酶混合液封管在血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理[J]，現(xiàn)代醫(yī)院，2011年01期

[3] 楊香林， 鎖骨下靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及護(hù)理進(jìn)展[J]，中華中西醫(yī)雜志，2009年7月10卷7期