胃癱綜合癥的臨床護理

白志芳　王瑞蘭　黃秋霞

術后胃癱綜合征是指腹部手術后繼發(fā)的以胃流出道非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，以往曾稱為胃無張力癥、胃滯留或胃潴留等，作為一種功能性病變，可致病程延長，營養(yǎng)障礙，并誘發(fā)其他并發(fā)癥。

1 發(fā)病機制

胃癱綜合征（PGS）近年來逐漸被人們所認識，大量學者對PGS 的發(fā)病機制作出了深入研究，但目前依然沒有明確的結論，多數學者認為PGS 的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結果。如①精神-神經因素 患者術后的應激狀態(tài)及PGS 發(fā)生后的緊張、恐懼的心理引起植物神經功能紊亂。②手術創(chuàng)傷大，時間長，胃壁挫傷較重。③迷走神經主干損傷，動物和臨床實驗表明迷走神經干切斷和選擇性胃迷走神經切斷術后，胃內液體和固體食物排空均延遲[1]，（5）復雜的胃腸道重建影響了胃腸電機械活動協(xié)調。（6）胃腸肽類激素分泌功能改變，刺激胃腸蠕動的多種肽類激素分泌減少，降低了胃動素對胃排空運動的作用。（7） 其他相關因素 高齡、低蛋白血癥、術前幽門梗阻、營養(yǎng)不良、術后腹腔感染及糖尿病等。

2 診斷標準

目前關于PGS 的診斷仍存在很多爭論，尚無統(tǒng)一的標準，根據文獻報道總結如下：（1）術后腸道功能恢復后，進食流質飲食或半流質飲食后再次出現胃潴留癥狀，必須行持續(xù)胃腸減壓才能緩解。（2）持續(xù)胃腸減壓引流量每天大于800ml，持續(xù)時間超過5d。（3） 經X線造影，結合胃鏡檢查，證實胃無蠕動或造影劑線性進入十二指腸并排除機械性梗阻因素。（4）無明顯的水、電解質及酸堿失衡。（5）無引起胃排空障礙的基礎疾病，如糖尿病、甲亢、胰腺炎及某些結締組織疾病等。（6）未應用影響平滑肌收縮功能的藥物，如山莨菪堿、阿托品、嗎啡等。（7）上消化道造影檢查發(fā)現殘胃飽滿、無蠕動波，排空困難。（8）胃鏡檢查可見胃黏膜輕度充血、水腫，胃蠕動減弱或消失。

3 輔助檢查

鋇餐或碘劑造影，見殘胃擴張呈球形，有食物殘留，不收縮、不蠕動或蠕動較弱，數小時后有極小量對比劑呈線狀或點狀緩慢通過吻合口至輸出腸段內，但胃內大量造影劑殘留，胃鏡檢查可見胃內大量胃液潴留，可有吻合口水腫

4 臨床表現

臨床表現為腸道功能恢復后拔除胃管，給予流食或半流質飲食后出現上腹部脹痛不適、胃部燒灼感、噯氣、返酸，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物殘渣及胃液，量多，可含有或不含有膽汁，伴有酸臭氣，嘔吐后癥狀可暫時緩解。此后不進食也出現嘔吐。持續(xù)胃腸減壓抽出大量胃內容物，每日800ml以上。胃癱發(fā)生后，小腸及結腸運動功能可不受影響，因此患者可有正常肛門排氣、排便。體格檢查可見左上腹飽滿，可出現胃型，有胃振水音，左上腹可有輕壓痛，腸鳴音正?；驕p弱；電子胃鏡檢查胃黏膜輕度充血水腫，吻合口通暢，可見輕度水腫，胃蠕動消失；上消化道造影檢查發(fā)現殘胃飽滿、明顯擴張，充滿液體，無蠕動波，吻合口通暢或輕度狹窄。

5 治療

胃癱的治療以保守治療為主，一般不采用手術治療，綜合治療措施總結如下： （1）有效的胃腸減壓： 胃癱一經確診，應給予有效的胃腸檢查，可有效的緩解上腹不適，嘔吐等癥狀，同時有助于觀察每日的胃液量及性質。（2）抗炎，補液：補充足夠的熱量、蛋白質及維生素、微量元素，維持水、電解質及酸堿平衡。如患者超過2周仍未恢復，可考慮經胃鏡置鼻飼營養(yǎng)管于空腸輸出段進行腸內營養(yǎng)，防止低鉀造成的胃腸蠕動抑制。（3）早期給予腸內營養(yǎng)： 小腸蠕動、消化及吸收功能在手術后不久即開始恢復，腸內營養(yǎng)既可有效地預防肝臟淤膽，保護肝功能并能維持腸黏膜屏障功能的完整性，阻止腸外營養(yǎng)治療時腸道細菌移位造成的感染性并發(fā)癥發(fā)生，又能可縮短病程，減少治療費用。我們提倡患者病情允許的條件下盡早應用腸內營養(yǎng)，因為胃癱的治療過程多數較長，腸外營養(yǎng)費用高，早期應用腸內營養(yǎng)可有效的緩解患者的經濟壓力。另據國外研究表明，靜脈注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可明顯抑制胃腸動力[2]，腸內營養(yǎng)進入腸腔后刺激腸黏膜各種相關細胞分泌各種激素參與腸道的適應性變化，主要包括胃泌素、膽囊收縮素等，都具有促進消化、吸收和刺激胃腸蠕動的作用，對胃癱的治療具有一定作用，有研究表明腸內營養(yǎng)能有效地治療胃排空障礙及降低并發(fā)癥發(fā)生率（4）給予促胃動力藥物：①甲氧氯普胺為多巴胺-2受體拮抗劑，作用于胃平滑肌可促進胃排空，可以減少胃酸及膽汁反流。②多潘立酮為選擇性周圍性DAR2受體拮抗劑，通過阻斷外周靶器官的DAR2受體發(fā)揮作用，增強胃蠕動功能，促進胃排空。③莫沙必利為5-羥色胺4受體激動劑，作用于胃腸肌間神經叢節(jié)前運動神經元的5-羥色胺4受體受體，促進神經末梢釋放乙酰膽堿，使平滑肌強烈收縮，加快胃排空和協(xié)調胃腸運動功能。④紅霉素研究發(fā)現具有和胃動素相似的作用，促進胃排空，可明顯減輕胃潴留。⑤新斯的明為擬副交感神經藥物，有明顯促進胃蠕動功能（5）機械性刺激：胃鏡檢查既可作為診斷方法了解有無消化道機械性梗阻，又可注氣擴張胃腔，機械刺激胃平滑肌，并使近端壓力局部增高，激發(fā)了有效蠕動的形成，對胃癱有一定的治療作用（6）有基礎疾病的患者，如糖尿病、甲亢、胰腺炎等，要控制基礎疾病。（7）必要的心理支持，幫助他們正確認識胃癱，樹立早日恢復的信心。（8）局部理療、針灸及中藥治療也有一定的效果。

6 護理

6.1 胃腸減壓護理 囑患者禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，用3%NaCl注射液洗胃，每天2次，每次200～500mL，以減輕胃黏膜及吻合口水腫，促進胃張力恢復。妥善固定胃管，保持有效負壓，防止胃管受壓、扭曲和滑脫，及時觀察胃液的量、顏色、性質并準確記錄，如胃腸減壓量小于500 ml /d、顏色無明顯膽汁樣，夾閉胃管或停止負壓吸引，觀察1-2 d，3～4d時可夾管2h觀察，如無不適，5～6d可改為半天吸引，半天夾管，逐步過渡為停止減壓。胃蠕動良好后，無惡心、嘔吐后可拔除胃管，進流質飲食，禁食期間嚴密監(jiān)測水、電解質，防止電解質紊亂，加強口腔護理及基礎護理，預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

6.2 促進胃腸功能恢復的護理 （1）胃腸動力藥物的應用： 嗎叮啉懸液15 ml 胃管注入，3 次/d； 紅霉素250 mg 加10% 葡萄糖250 ml 靜脈滴注，2次/d； 新斯的明0. 5 mg 皮下注射，1次/d，興奮平滑肌，促進胃功能恢復。（2）腹部按摩： 患者取平臥位，操作者將兩手掌心摩擦至熱，然后雙手重疊放患者至右下腹部，順時針方向圍繞腹部旋轉按摩，使腹部放松，促進腸蠕動。按摩強度以患者能耐受為宜，15 min /次，2次/d； （3）胃腸起搏器： 使用胃腸起搏器促進胃腸蠕動的恢復，2 次/d，30min /次。

6.3 營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)（ TPN） 能抑制消化液的分泌，從而使胃腸道得到很好的休息； 因此初期應盡早使用TPN 提供營養(yǎng)支持，對恢復胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用[3]，進行TPN 治療時，應保持營養(yǎng)液的滴速均勻，一般60 滴/min，24h內均勻輸入并準確記錄24 h出入量； 腸內營養(yǎng)（ EN） 支持是促進胃腸功能恢復、維持黏膜的完整性和免疫能力、減少并發(fā)癥的重要措施，且簡單經濟還可以縮短胃癱的病程。輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水20 ml 沖洗管腔，以免管腔堵塞，保證營養(yǎng)液輸注通暢；營養(yǎng)液溫度加溫至38℃ ～ 40℃，以防溫度過低而引起腹脹、腹瀉、腸痙攣等。濃度應由低到高、量由少到多、速度由慢到快。腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低，簡便易行，備受醫(yī)生青睞。目前臨床上常用的有能全力、百普素、瑞素等。營養(yǎng)支持時應定時監(jiān)測血糖、氮平衡、肝腎功能及血生化等，維持水電解質平衡。

6.4 健康教育 （1）松弛療法： 指導患者者通過深呼吸、語言誘導、視覺想象誘導等進行頭面部肌肉及全身放松訓練，2次/d，每次30 min。（2）活動指導： 患者往往由于心理緊張、焦慮、恐懼及留置胃管期間不愿活動。護理人員應鼓勵患者早期床上和下床活動，促進胃腸蠕動。解釋活動對于促進患者康復的意義。在患者活動時必須有家屬或護理人員陪伴。（3）用藥指導： 告知患者按時用藥的必要性。用藥期間要嚴密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，根據病情變化及臨床表現及時調整劑量。用藥期間觀察藥物不良反應： 部分患者在應用胃動力藥（ 如紅霉素、西沙必利等） 后會出現腹脹、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應。做好觀察、記錄，嚴重時需向臨床醫(yī)師匯報并采取相應處理措施，同時，需向患者做好解釋工作。（4）飲食指導： 術后進食過早或進高脂高蛋白飲食，易造成胃液潴留，加重胃壁水腫，給予患者正確的飲食指導，防止飲食不當加重病情，胃腸功能恢復后應由半量流質一全量流質一少量半流質一全量半流質一軟食循序漸進的進行飲食調整，不可操之過急， 最初每次量<100 ml，兩次進食需間隔2 h 以上，餐后取坐位或半臥位，利用重力原理使食物排入腸道，養(yǎng)成良好的飲食習慣，食物營養(yǎng)均衡，增加蛋白質攝入量，減少糖、脂肪的攝入量，忌食辛辣、生硬、產氣、粗糙食物。若發(fā)生嘔吐，需暫停進食。

6.5 心理護理 胃癱患者留置胃管時間長，操作前通過宣教和疏導幫助患者提高認知水平，以取得其配合，患者均有不同程度的緊張、焦慮、甚至抑郁的表現。發(fā)生PGS后，若患者精神高度緊張，迷走神經處于抑制狀態(tài)，則癥狀不宜恢復，護理人員應加強與患者溝通，建立良好的護患關系，在此基礎上耐心誘導，鼓勵患者宣泄心中的惡性情緒，解除其焦慮、恐懼心情。向患者解釋胃排空障礙的病因，講解各種治療、護理的目的，取得患者的信任，使其以最佳的心態(tài)配合治療及護理，有利于盡快消除病痛，及早得到康復。

7 小結

手術后胃癱為一種功能性疾患。一旦發(fā)生，病程較長，患者不僅身體上飽受折磨，心理上也受各種負面情緒的影響，大大降低了生活質量，嚴重影響患者的康復，要求我們臨床上嚴密的觀察病情、有效的胃腸減壓、營養(yǎng)支持及正確的飲食指導、健康衛(wèi)生宣教、應用中醫(yī)中藥并及時采取有效的心理疏導，改善心理狀態(tài)、減少負面情緒的發(fā)生等是疾病早日康復的關鍵，通過健康宣教，提高患者對疾病相關知識的掌握程度，改善生活質量和生存質量，促進康復，減少住院時間，從而提高對護理工作的滿意度。

參考文獻：

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[3] 呂艷霞. 胃空腸吻合術后功能性胃排空障礙患者的護理. 護理學雜志，2006，21（ 14） ：41-42.