試論臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對于肝硬化腹部影像學(xué)診斷

金崗

摘要：目的 討論肝硬化腹部影像學(xué)診斷。方法 根據(jù)患者進(jìn)行的各種影像檢查結(jié)果作出診斷與鑒別診斷。結(jié)論 影像學(xué)檢查能較好地反映肝的形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化與繼發(fā)改變，是診斷與評價(jià)肝硬化的重要手段。早期肝硬化可能只表現(xiàn)為肝大，影像學(xué)缺乏特異性。中晚期肝硬化CT、超聲一般都出現(xiàn)典型的肝大小、形態(tài)、密度、輪廓的異常以及脾大、肝門靜脈高壓改變的征象，診斷比較容易。

關(guān)鍵詞：肝硬化 腹部 影像學(xué)診斷

肝硬化是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝衰竭、門脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴(yán)重和不可逆的肝疾病。在我國肝硬化是消化系統(tǒng)常見病，并發(fā)癥的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒引起，近年來酒精性肝病比例有上升趨勢。肝硬化按病理形態(tài)又可分為小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型。門脈性肝硬化主要病因有慢性肝炎、酒精中毒、營養(yǎng)缺乏和毒物中毒等，主要屬小結(jié)節(jié)型肝硬化，結(jié)節(jié)最大直徑一般不超過lcm。壞死后性肝硬化多由亞急性重型肝炎、壞死嚴(yán)重的慢性活動(dòng)性肝炎、嚴(yán)重的藥物中毒發(fā)展而來，屬于大結(jié)節(jié)及大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，結(jié)節(jié)大小懸殊，直徑為0.5～1cm，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)6cm。

一、影像檢查目的與方案

1.影像檢查目的 影像學(xué)檢查能較好地反映肝的形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化與繼發(fā)改變，是診斷與評價(jià)肝硬化的重要手段。X線鋇劑：發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。超聲、CT、MR檢查：評價(jià)肝脾大小、形態(tài)、靜脈曲張及腹腔積液情況。

2.影像檢查方案

2.1超聲雖在顯示肝硬化病理改變方面無明顯優(yōu)勢，但因其無輻射、操作方便、檢查費(fèi)用低、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，仍然是臨床檢查肝硬化的首選影像手段。

2.2CT反映肝、脾的形態(tài)、密度及結(jié)構(gòu)的變化。CT增強(qiáng)掃描還可清楚顯示肝門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)。

2.3MRI比CT、超聲更易于顯示肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及其周圍的網(wǎng)狀纖維。增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)掃描有利于顯示再生結(jié)節(jié)惡變，有利于早期準(zhǔn)確診斷。

二、影像診斷

1.超聲

1.1肝大小、形態(tài)及回聲改變：肝硬化早期可見肝大，實(shí)質(zhì)回聲致密，回聲增強(qiáng)增粗。晚期肝縮小，肝表面顯示凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲多顯示粗大點(diǎn)狀或斑狀。

1.2肝硬化時(shí)由于縮小變形和肝組織再生或纖維化，而使肝靜脈顯示不佳。根據(jù)肝門靜脈和脾靜脈徑線的測量可推測肝門靜脈高壓癥的存在。

1.3腹腔積液：為帶狀無回聲區(qū)，少量腹腔積液即可顯示出來，而此時(shí)臨床上難以發(fā)現(xiàn)。

2.X線食管鋇劑造影檢查，食管靜脈曲張表現(xiàn)為食管黏膜增粗，扭曲呈蚯蚓狀改變（圖2-1略）。

3.CT

3.1通常表現(xiàn)為肝體積縮小和肝葉比例失調(diào)，肝邊緣呈鋸齒狀改變。

3.2肝硬化肝實(shí)質(zhì)密度可無明顯改變。如伴有脂肪浸潤，則表現(xiàn)為平掃時(shí)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布的高密度影和低密度區(qū)域相問，增強(qiáng)后肝密度可均勻或更不均勻。

3.3嚴(yán)重肝硬化患者可見門脈主干增粗及側(cè)支循環(huán)開放，常位于食管下端、胃底賁門區(qū)域和脾門附近。平掃為團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)后增粗的靜脈強(qiáng)化明顯（圖2-2略）。

4.MRI

4.1肝的外形和輪廓與超聲、CT顯示的改變一致。

4.2肝的信號可均勻或不均勻，MR的重要價(jià)值在于能顯示再生結(jié)節(jié)，其在T1WI上呈等或稍高信號，T2WI呈等及稍低信號，無包膜。彌漫分布的再生小結(jié)節(jié)呈短T1信號，增強(qiáng)后為邊界清楚的低信號灶，如出現(xiàn)動(dòng)脈早期強(qiáng)化，提示再生結(jié)節(jié)惡變。

4.3 MRI可顯示肝門靜脈及側(cè)支循環(huán)情況，CE-MRA顯示更加清晰直觀（圖2-3略）。

三、結(jié)合臨床

1.有慢性肝病病史 早期肝硬化臨床表現(xiàn)不明顯，可以無癥狀或僅有輕微的癥狀，如乏力、食欲差、消化不良、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹瀉等。晚期可出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓癥臨床表現(xiàn)。

2.肝功能減退臨床表現(xiàn) 消瘦乏力、營養(yǎng)狀況多較差、食欲缺乏及凝血功能障礙等。

3.門脈高壓癥臨床表現(xiàn) 包括食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、腹腔積液形成、脾大等，食管靜脈曲張破裂可引起致命性大出血。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶增高，血清白蛋白進(jìn)行性減少，球蛋白增高，清蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長。乙型、丙型活動(dòng)性肝炎所致者，多有乙肝、內(nèi)腫杯志物陽性。

四、鑒別診斷

早期肝硬化可能只表現(xiàn)為肝大，影像學(xué)缺乏特異性。中晚期肝硬化CT、超聲一般都出現(xiàn)典型的肝大小、形態(tài)、密度、輪廓的異常以及脾大、肝門靜脈高壓改變的征象，診斷比較容易。血管造影不作為肝硬化的常規(guī)檢查，只在不能排除合并肝癌時(shí)采用。再生結(jié)節(jié)有時(shí)需與早期肝癌鑒別，前者為肝門靜脈供血而非肝動(dòng)脈供血，CT或MRI掃描動(dòng)脈期再生結(jié)節(jié)沒有增強(qiáng)。

五、臨床演變與復(fù)查

酒精性肝硬化、淤血性肝硬化、膽汁性肝硬化等，如未進(jìn)展至失代償期，在消除病因及積極處理原發(fā)疾病后，病變可趨靜止，其影像表現(xiàn)也如肝硬化代償期。

肝門腔靜脈分流術(shù)后，可用MRI、CT和CTA隨訪吻合口及分流道的通暢情況。

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