缺血性結(jié)腸炎36例臨床特點(diǎn)分析

王允野??王菲

[摘要]目的 分析缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)，探討缺血性結(jié)腸炎診斷及治療方法。 方法 對(duì)2004年11月～2011年12月經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡或手術(shù)、病理組織學(xué)確診為IC的36例患者的臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 36例患者中，相關(guān)發(fā)病因素有年齡、心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥，腹痛、腹瀉、便血是本病常見(jiàn)癥狀，病變多位于左半結(jié)腸，早期結(jié)腸鏡及病理活組織檢查有確診價(jià)值。大部分非壞死型缺血性結(jié)腸炎給予內(nèi)科保守治療可以治愈，復(fù)方丹參注射液及銀杏達(dá)莫注射液是常用的活血化瘀藥物，療效肯定。壞死型缺血性結(jié)腸炎病情進(jìn)展快，多采取外科手術(shù)治療，預(yù)后差。 結(jié)論 IC易發(fā)生于中老年人，少數(shù)病例病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。在臨床上應(yīng)重視中老年患者突然發(fā)生的急性腹痛、便血，及早行結(jié)腸鏡檢查，對(duì)早期診斷、及時(shí)治療和判斷預(yù)后具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]缺血性結(jié)腸炎；腹痛；便血；結(jié)腸鏡

[中圖分類號(hào)] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-189-02

缺血性結(jié)腸炎（IC）是由于腸道血液供應(yīng)不足或回流受阻致腸壁缺氧損傷引起的急性或慢性炎癥性病變[1]，90%發(fā)生于老年人，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，少數(shù)病例病情危重，甚至可導(dǎo)致患者死亡。本研究回顧性分析了我院2004年11月～2011年12月確診的36例IC患者的臨床資料，從而探討本病早期診斷的方法及合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年11月～2011年12月經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡或手術(shù)、病理組織學(xué)確診為IC的患者共36例，其中男20例，女16例，年齡50～80歲，平均（76.43±6.92）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

36例患者均為急性起病，于起病72 h內(nèi)就診，主要癥狀為：腹痛32例（88.9%），疼痛部位主要以左下腹為主，其次為全腹痛、臍周痛、上腹痛。大多數(shù)為中度左下腹或臍周陣發(fā)性絞痛或鈍痛，少數(shù)為嚴(yán)重的陣發(fā)性腹部絞痛，疼痛無(wú)放散；排氣排便停止者5例，合并休克表現(xiàn)1例，均伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱。29例有排便異常（80.1%），腹瀉15例、便秘6例，腹瀉與便秘交替8例，便血者26例。

1.3 診斷經(jīng)過(guò)

本組患者入院后均行腹部超聲未見(jiàn)明顯異常；腹平片檢查，其中5例患者腹平片見(jiàn)多個(gè)液氣平面伴有不同程度的腸管擴(kuò)張，余31例患者腹部立位片見(jiàn)腸腔明顯積氣。3例患者入院后有休克表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，有腹膜炎表現(xiàn)，遂急診手術(shù)治療，術(shù)中可見(jiàn)乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸壞疽，腸管顏色發(fā)黑，腹腔內(nèi)有膿性滲出，術(shù)后病理提示為壞疽型IC。余33例患者均在入院后72 h內(nèi)行電子結(jié)腸鏡檢查，并同時(shí)在病變較重處取4～6塊活組織行病理學(xué)檢查。結(jié)腸鏡檢查結(jié)果病變?cè)诮到Y(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸10例，降乙同時(shí)受累7例，乙降交界5例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸2例，未見(jiàn)直腸受累病例。本組病例按Marston缺血性結(jié)腸炎分型：一過(guò)性27例，病變黏膜不同程度充血、水腫、糜爛、散在淺潰瘍形成，粘膜質(zhì)地脆，易出血，病變處與正常粘膜界限清楚。狹窄型6例，病變黏膜明顯充血、水腫、糜爛，粘膜呈暗紅色，血管紋理消失，可見(jiàn)不規(guī)則或縱形潰瘍形成，表面覆膿苔，腸腔均有不同程度的狹窄。33例腸鏡黏膜活檢病理檢查結(jié)果均可見(jiàn)黏膜水腫，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體結(jié)構(gòu)破壞及炎性肉芽腫形成，其中9例病理檢查結(jié)果小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成。

1.4 基礎(chǔ)疾病及誘因

36例中合并高血壓25例；冠心病19例；糖尿病18例；高脂血癥10例；房顫2例；腦梗死病史8例，有2例患者在發(fā)病前1周因肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）治療。

1.5 治療結(jié)果及預(yù)后

3例患者行手術(shù)治療，術(shù)中切除病損腸管，遠(yuǎn)端閉合，近端結(jié)腸造瘺，2例患者治愈出院，1例合并嚴(yán)重心肺疾病、入院時(shí)合并休克，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，于術(shù)后第3天死于呼吸衰竭。余33例患者給予止痛、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，并給予復(fù)方丹參注射液或銀杏達(dá)莫注射液擴(kuò)血管治療，經(jīng)7～10 d治療后29例癥狀全部消失，4例狹窄型的治療效果欠佳，病情反復(fù)發(fā)作。術(shù)后4周復(fù)查電子結(jié)腸鏡，27例一過(guò)型的腸黏膜潰瘍?nèi)坑?，其?例仍可見(jiàn)黏膜充血、水腫。6例狹窄型的狹窄程度較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

缺血性結(jié)腸炎（IC）是由于各種原因?qū)е履骋欢谓Y(jié)腸的血液供應(yīng)不足或回流受阻引起的病變， 多見(jiàn)于中老年人，本研究36例均在50歲以上，以男性為主。MacDonald等[2]認(rèn)為由于老年女性長(zhǎng)期補(bǔ)充雌激素，女性發(fā)病明顯多于男性，與本組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果相反，可能與我國(guó)女性很少使用此類藥物有關(guān)。心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥是IC常伴有的基礎(chǔ)疾病[3]。另外，外科手術(shù)、心衰、心梗、低血壓、休克可引起腸道血液灌注不足，?？刹l(fā)IC。本組中有2例患者發(fā)病前曾行TACE，考慮可能與腸系膜血管痙攣或小血管異位栓塞致腸壁缺血有關(guān)。

IC臨床上起病可急可緩，多數(shù)起病急驟，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，所謂三聯(lián)征[4]。腹痛常位于臍周部或左側(cè)中下腹部，由腸壁缺血、腸肌痙攣引起，呈突發(fā)絞痛或持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食后加重，也可在睡眠中突發(fā)，有時(shí)酷似于心絞痛發(fā)作。便血常常出現(xiàn)在腹痛后24 h，出血量輕重不一，多數(shù)患者伴有排便異常，以腹瀉為主，或腹瀉與便秘交替。因此，對(duì)于老年患者，合并上述基礎(chǔ)疾病，同時(shí)以腹痛、便血、腹瀉為癥狀就診時(shí)應(yīng)該考慮到本病的可能。

經(jīng)外科手術(shù)及結(jié)腸鏡證實(shí)，本組病例的病變絕大部分位于左半結(jié)腸。有報(bào)道本病可發(fā)生在結(jié)腸的任何腸段，但多見(jiàn)于左半結(jié)腸，尤其以脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主，約占80%[5]。 這可能是由于左半結(jié)腸由腸系膜下動(dòng)脈供血，它與腹主動(dòng)脈呈銳角，更容易受血液灌注的影響。直腸因有腸系膜下動(dòng)脈和直腸動(dòng)脈雙重血供，故未見(jiàn)IC發(fā)生。

缺血性結(jié)腸炎在臨床上分為3型[6]。（1）一過(guò)型：缺血程度輕、時(shí)間短暫，病變可逆，能完全恢復(fù)正常。此種類型臨床上常見(jiàn)，但容易誤診。（2）狹窄型：缺血程度較重或短暫反復(fù)發(fā)作，腸壁多次破壞、修復(fù)，纖維組織增生，引起腸管狹窄。（3）壞死型：缺血程度重、完全，發(fā)生速度快，造成腸壁擴(kuò)張，全層壞死、穿孔。前兩種類型的患者經(jīng)過(guò)抗炎、對(duì)癥、支持治療以及應(yīng)用擴(kuò)張血管的藥物均能使癥狀緩解， 對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療是沒(méi)有必要的。第3型病程進(jìn)展快，常合并結(jié)腸穿孔，全身感染中毒癥狀重，預(yù)后極差，甚至可導(dǎo)致患者死亡，需急診手術(shù)。本組3例手術(shù)病例即屬于這種情況。

結(jié)腸鏡檢查是診斷本病的可靠手段，且發(fā)病后72 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查非常重要[7]，為本病早期診斷的關(guān)鍵 。急性期主要表現(xiàn)為黏膜不同程度的充血、水腫，可有瘀點(diǎn)或瘀斑，黏膜顏色變?yōu)榘导t色，血管網(wǎng)模糊或消失，部分黏膜可呈隆起性改變。病變嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)腸粘膜呈全周性淺表糜爛、不規(guī)則潰瘍或縱行潰瘍[6]。操作檢查時(shí)進(jìn)境輕柔，盡量少注氣，避免加重癥狀甚至穿孔。黏膜活檢有助于同其他疾病相鑒別，其病理改變特點(diǎn)為黏膜或黏膜下水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管內(nèi)纖維素血栓形成、含鐵血黃素沉積等，其中纖維素血栓形成及含鐵血黃素沉著較有特征性。由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)的缺乏及病理取材的局限性，大多數(shù)病理不能發(fā)現(xiàn)特征性的改變，因此活檢標(biāo)本應(yīng)注意尋找腸黏膜尤其是黏膜下層的血管病變，如能找到血管炎、血栓形成或含鐵血黃素細(xì)胞，可進(jìn)一步診斷。

IC的治療依據(jù)病情嚴(yán)重程度而定[8]，大部分非壞死型缺血性結(jié)腸炎為一過(guò)性和自限性[9]，對(duì)于臨床癥狀和體征明顯的患者在給予治療原發(fā)病、抗感染、支持對(duì)癥治療的同時(shí)，可給予擴(kuò)張血管、改善循環(huán)的藥物。本組患者應(yīng)用復(fù)方丹參注射液或銀杏達(dá)莫注射液使病情很快緩解。壞死型缺血性結(jié)腸炎病情進(jìn)展快，如果出現(xiàn)腹部疼痛劇烈，全身情況差，有腹膜炎體征，提示有腸壞死的可能，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，確定腸壞死的范圍和程度，然后進(jìn)行外科手術(shù)，個(gè)別患者應(yīng)及時(shí)行剖腹探查。

總之，IC是易發(fā)生于中老年人的結(jié)腸缺血性疾病，多和動(dòng)脈硬化有關(guān)，盡管大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可以緩解，但仍有少數(shù)病例病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，老年人愈來(lái)愈多，該病的發(fā)病率也隨之上升，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。在臨床工作中應(yīng)重視中老年患者突然發(fā)生的急性腹痛、便血等。及早行結(jié)腸鏡檢查，對(duì)早期診斷、及時(shí)治療和判斷預(yù)后具有重要意義。

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（收稿日期：2013-03-21）