超聲引導胸腔穿刺置管引流治療復雜性肺炎旁胸腔積液及膿胸的價值

王錫斌　　李紅鳳　　張敬輝

[摘要] 目的 探討超聲引導穿刺一次性置管在治療復雜性肺炎旁胸腔積液及膿胸的臨床價值。 方法 選擇2009年1月～2011年12月本院收治21例CPE及5例TE患者，CPE與TE并存同時置入兩側導管5例。應用常規(guī)介入超聲方法，一次性穿刺置入豬尾型多孔導管，腔內注射糜蛋白酶和尿激酶沖洗治療，TE注入慶大霉素和甲硝唑注射液沖洗治療。 結果 26例超聲引導一次性穿刺置管成功率100%，均無并發(fā)癥發(fā)生，CPE引流48 h，臨床癥狀明顯改善，TE 48 h退熱。 結論 超聲引導穿刺一次性置管引流治療具有安全、簡便、易行、重復性強等優(yōu)點，克服以往置管操作繁瑣的弊端，是CPE和TE治療的有效手段，尤其便于基層應用，值得推廣。

[關鍵詞] 復雜性肺炎旁；胸腔積液及膿胸；超聲穿刺置管治療

[中圖分類號] R561 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-55-03

復雜性肺炎旁胸腔積液（complicated pneumonic effusion，CPE）和膿胸（thoracic empyema，TE）是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，由于未能得到及時治療或患者潛在疾病和易感因素存在，使病變快速進入纖維膿性期，胸腔內產生纖維蛋白凝塊沉積，胸膜腔出現網狀纖維分隔，抗生素療效降低，極易發(fā)展成為膿胸[1]。但若病情進一步發(fā)展，大量胸腔積液及膿胸將會危及生命，因此在治療上存在一定的難度[2]。一般常規(guī)采用胸腔閉式引流方法治療，但由于胸腔液體內分布多重纖維分隔，導致引流不暢，影響療效。我們應用實時超聲引導和實時監(jiān)視下穿刺一次性置入豬尾型導管多孔，采用腔內注射糜蛋白酶，尿激酶溶液沖洗治療方法，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2011年12月本院住院患者經超聲和CT確定CPE患者21例和TE患者5例，CPE與TE并存，兩側同時置入導管引流5例，男22例，女4例，年齡48～81歲。

1.2 儀器與方法

應用Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇C5-1探頭。配有穿刺引導架和一次性超聲無菌套，使用日本八光公司7F×300 mm一次性豬尾型多孔導管?；颊唧w位根據病情輕重分別采用坐臥位或側臥位。常規(guī)超聲探查，穿刺部位設定是根據患者病情而定，長期臥床者采用仰臥位最低處左、右側臥位為穿刺點。皮膚常規(guī)消毒，用2%鹽酸利多卡因5 mL局部及深層麻醉，在表皮做1.0～1.5 cm小切口，沿穿刺引導線進針，當穿刺針（管）進入液性暗區(qū)內，抽出導管針顯露部分，避免副損傷發(fā)生[3]，尋找最佳角度，觀察導管理想位置（圖1），將導管針全部退出，安置三通開關，抽吸10 mL積液或膿液送檢，縫合皮膚并固定導管，盡量抽盡液體或膿液，注入糜蛋白酶溶液（糜蛋白酶10 U+20 mL生理綠化納注射液），連接水封瓶，觀察引流是否通暢[4]。CPE每天應用尿激酶10萬單位+生理氯化鈉40 mL溶解后注入，6～8 h抽出，用生理氯化鈉注射液沖洗，引流通暢和超聲顯示無明確纖維分隔停用。TE患者在應用慶大霉素20 mL和甲硝唑注注射液250 mL反復交替沖洗（圖2），每天2～3次，直至液體清亮止。二者引流量每日少于10 mL時可拔掉引流管。

2 結果

26例穿刺一次性置管成功率100%，兩側同時置入導管5例（圖3），均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。CPE引流48 h后復查胸部CT液體基本消失（圖4），肺部受壓明顯恢復，臨床癥狀明顯改善。TE 48 h退熱，72 h引流液體呈微黃清亮液。3個月、6個月復查無復發(fā)病例。

3 討論

正常情況下人體胸膜腔內有3～5 mL液體，在呼吸運動過程中起潤滑作用，并處于不斷循環(huán)過程中，胸液的生成及吸收處于動態(tài)平衡，任何影響液體產生和循環(huán)的因素都能引起胸腔積液[5]。肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液（para pneumonic effusion）是一種滲出性胸腔積液，常伴隨同一側肺部感染。如治療不及時或患者有一些潛在疾病和易患因素存在，容易發(fā)展稱為復雜性肺炎旁胸腔積液（CPE）和膿胸（TE）[6]。肺炎旁出現胸腔積液受到內科醫(yī)生重視，尤其對CPE患者和TE患者治療盡量避免外科手術治療。胸腔閉式引流是常規(guī)療法，但因復雜性肺炎旁胸腔積液內含大量纖維分隔，常引起引流不暢，造成積液引流慢、時間長、胸膜肥厚、肺功能受損等后遺癥[7]。經導管尿激酶沖洗的目的是降解胸膜腔內纖維蛋白，清除胸膜粘連和間隔形成，保證引流通暢[8]。我們應用置管后最大限度抽液后注入糜蛋白酶溶液，加用負壓引流器引流，并應用尿激酶溶液沖洗，使肺得到復張。對于TE的傳統胸腔閉式引流所用的引流管過粗，損傷大，疼痛重，易感染，切影響患者的日常活動[9]。而現在TE應用慶大霉素和甲硝唑注射液每天2～3次反復交替沖洗，取得良好療效。我們采用一次性針管一體豬尾型導管，一次性穿入將導管直接置入腔內，重復強、操作簡單。

通過治療我們有以下體會：首先在定位穿刺中應注意：（1）最好的定位穿刺位置為縱，橫相交的無回聲最深處，穿刺時應當注意身體的位置等以免對內臟造成傷害[10]；（2）積液多數沉積在肺底和膈角處，所以穿刺點位置應在腋后線肩胛線上的較低肋間隙。通過肋骨超聲顯象在一定程度上也可提高穿刺成功率[11]；（3）胸腔積液應與腹腔積液。膈下積液及膈胸膜增厚相鑒別[12]。其次，應用實時超聲引導下穿刺置入豬尾型導管引流，優(yōu)點是：（1）實時超聲引導下定位準確，易于確定液體最低點，尤對長期臥床患者，定位非常重要。（2）穿刺置管一次完成，簡單易行，重復強，固定導管外端隨意性大。（3）超聲實時下觀察胸腔內纖維分隔溶解狀態(tài)，對沖洗次數有指導意義。（4）導管置于胸腔內易于顯示沖洗過程，可隨意調整導管深度、角度。（5）置入后盡量抽液并注入糜蛋白酶溶解纖維分隔。（6）根據通暢程度腔內注射尿激酶6 h后抽出，可反復進行，直至通暢。

綜上所述，應用實時超聲引導下穿刺一次性置入豬尾型導管治療復雜性肺炎旁胸腔積液和膿胸，具有簡便易行，痛苦小等優(yōu)點，與常規(guī)方法有明顯優(yōu)勢，可顯著提高療效，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-02-20）