不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高齡鼻飼患者中應(yīng)用的比較

楊光　　黨曉曦　　顏小梅

[摘要] 目的 觀察不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高齡鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝腎功能的影響。 方法 回顧分析2011年1月1日～2012年10月1日北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的127例腦血管病后吞咽困難行鼻飼的患者，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方分為兩組：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組81例，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，對(duì)照組46例，給予勻漿膳。比較兩組鼻飼前及1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)狀況及肝腎功能等指標(biāo)。 結(jié)果 鼻飼前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；1個(gè)月后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組白蛋白、前白蛋白明顯高于勻漿膳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組血尿素氮水平明顯高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以改善高齡長(zhǎng)期鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防低蛋白血癥，有利于維持肝腎功能穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；鼻飼；高齡；腦血管病

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-23-03

神經(jīng)科腦血管病患者常伴有吞咽困難，意識(shí)障礙，影響進(jìn)食，在嚴(yán)重應(yīng)激等因素作用下，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，低蛋白血癥，免疫力下降，并發(fā)多重感染。研究表明，腦梗死患者能量平衡與病死率有關(guān)，能量攝入不足可以導(dǎo)致機(jī)體衰竭，能量過剩則有可能引起代謝紊亂[1-2]。合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，改善患者的蛋白質(zhì)代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥和病死率改善預(yù)后[3]。本研究旨在探索不同營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)于高齡長(zhǎng)期鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月1日～2012年10月1日我科收治的127例腦血管病后吞咽困難而長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼的患者，均符合腦梗死及腦出血的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)。根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方分為兩組：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組81例，男64例，占79.01%，女17例，占20.99%；年齡68～89歲，平均（77.46±5.34）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（15.12±6.62）分。對(duì)照組46例，男36例，占78.26%，女10例，占11.74%；年齡73～89歲，平均（79.35±8.14）歲；NIHSS）評(píng)分（14.97±7.18）分。兩組患者年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 鼻飼方法

兩組均選用14號(hào)硅膠胃管，先向患者解釋，以取得患者的配合，將患者處于坐位或半坐位。胃管頭端用滅菌生理鹽水濕潤(rùn)，以利插管。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將患者的頭輕輕向前彎曲，要求患者盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，插管至記號(hào)處。抽取液體或向管道內(nèi)打空氣，腹部聽診胃部過水音以確定管道的位置。鼻飼時(shí)床頭抬高30°～40°，兩組采用一次性50 mL注射器緩慢注入，每次注入量300 mL，每天5次；注入前回抽胃液，注入后用溫開水50 mL沖管。

1.3 營(yíng)養(yǎng)配方

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療組采用華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)液（瑞代），每天總量1000～1500 mL，根據(jù)患者實(shí)際需要量確定。對(duì)照組由家屬自行喂養(yǎng)勻漿膳，營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容包括牛奶、豆?jié){、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等內(nèi)容自行混制而成的勻漿膳。兩組患者在觀察期間均未給予腸外營(yíng)養(yǎng)，只對(duì)患者出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、肺感染等情況給予抗炎、止咳、化痰等對(duì)癥治療。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

觀察記錄鼻飼前以及鼻飼1個(gè)月后患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白，肝腎功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清尿素氮、血肌酐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組與對(duì)照組年齡、性別構(gòu)成、NIHSS評(píng)分，高血壓、糖尿病、冠心病患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組間鼻飼前營(yíng)養(yǎng)狀況及肝腎功能比較

鼻飼前兩組患者總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清尿素氮、血肌酐指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組鼻飼1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)狀況及肝腎功能比較

鼻飼1個(gè)月后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，其中白蛋白及前白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者尿素氮水平明顯高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組間谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著生活條件和醫(yī)療條件的改善，我國(guó)人口平均壽命明顯延長(zhǎng)，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年疾病，尤其是腦血管病的發(fā)病率居高不下，已成為三大致死疾病之一。Lawrence等[4]報(bào)道吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生率為44.7%，Duncan等[5]研究顯示，腦卒中后患者營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)生率約為15%，1周后即上升至30%。此外，高齡患者多合并其他慢性疾病，卒中前就可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，病后出現(xiàn)的身體殘疾、認(rèn)知功能障礙或胃腸道功能減退均可影響卒中后的營(yíng)養(yǎng)狀況，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步增加[6]。吞咽功能障礙的臨床評(píng)價(jià)，是腦血管病患者制定治療方案及判斷預(yù)后的重要因素[7]。腦血管病患者吞咽障礙不但會(huì)出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥，還會(huì)引起患者脫水，電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[8]。當(dāng)吞咽功能不能恢復(fù)時(shí)，特殊的營(yíng)養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就顯得非常重要[9]。一項(xiàng)多中心前瞻性研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加急性腦卒中患者血清前蛋白水平，提高營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。另外一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，含有乳清蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能夠減少老年腦卒中患者炎癥的發(fā)生率，增加機(jī)體的抗氧化能力[11]。營(yíng)養(yǎng)障礙評(píng)估方法包括測(cè)量軀體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，本研究由于患者存在肢體活動(dòng)障礙不能配合測(cè)量身高和體重，我們選擇通過總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白來評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和對(duì)照組患者，鼻飼前一般情況、神經(jīng)功能評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)狀況、肝腎功能均無差異。1個(gè)月后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，其中以白蛋白及前白蛋白指標(biāo)尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)意義。而1個(gè)月后對(duì)照組血清尿素氮明顯高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組。雖然腸外營(yíng)養(yǎng)可以避免返流誤吸等并發(fā)癥，但近年來普遍認(rèn)為，對(duì)于胃腸道尚有功能的患者，要充分利用胃腸道的功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最好的方法。食物可直接對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激，有利于黏膜屏障的恢復(fù)和維持，同時(shí)亦刺激黏膜腺體的功能恢復(fù)和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，減少腸道細(xì)菌和毒素移位，減少腸源性感染和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。由于對(duì)照組家屬營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有限，只單純地注重補(bǔ)充牛奶、蛋肉等富含蛋白質(zhì)的食物，雖然蛋白質(zhì)的供給量達(dá)標(biāo)，但碳水化合物攝入偏低，脂肪攝入偏高，生熱營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給比例不合理，造成營(yíng)養(yǎng)不均衡。機(jī)體必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等營(yíng)養(yǎng)素缺乏，家屬所提供的飲食也不能滿足患者實(shí)際代謝的消耗。因此很可能造成負(fù)氮平衡，由于機(jī)體自身蛋白質(zhì)分解，而導(dǎo)致內(nèi)源性尿素氮升高，因此在本

研究中觀察到對(duì)照組患者1個(gè)月后尿素氮指標(biāo)明顯升高，而血肌酐指標(biāo)基本正常。

本研究顯示采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以改善高齡長(zhǎng)期鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防低蛋白血癥，有利于維持肝腎功能穩(wěn)定。

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（收稿日期：2013-04-01）