淺談基層產(chǎn)院危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的新思路

王雙燕

【關(guān)鍵詞】危重新生兒； 轉(zhuǎn)運(yùn)

隨著國(guó)家綜合實(shí)力的提高和新生兒醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，特別是NICU在各省綜合醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院及婦產(chǎn)醫(yī)院的相繼建立，危重新生兒如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、高效的醫(yī)治，以提高救治的成功率，減少死亡率和傷殘率，這個(gè)問題已越來越嚴(yán)峻的擺到了我們每位醫(yī)務(wù)工作者的面前。于是，專家們提出劃區(qū)分級(jí)保健醫(yī)療的概念，其中重要的環(huán)節(jié)是建立現(xiàn)代化的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（NETS），以使地區(qū)內(nèi)所有的新生兒能得到最好的醫(yī)療保障。發(fā)達(dá)國(guó)家較早建立的區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)體系已證明對(duì)保障母嬰健康至關(guān)重要【1】。區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是新生兒急救醫(yī)療工作的重要組成部分，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重新生兒的病死率有著重要意義【2】。在這里，就我們閔行區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作談一點(diǎn)自己的體會(huì)。

1 首先，要建立完善的新生兒三級(jí)分級(jí)醫(yī)療體系：

根據(jù)醫(yī)護(hù)水平及設(shè)備條件將新生兒病房分為三級(jí)。①Ⅰ級(jí)新生兒病房，即普通嬰兒室，適用于健康新生兒。②Ⅱ級(jí)新生兒病房，即普通新生兒病房。③Ⅲ級(jí)新生兒病房，即新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）【3】。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)就是要把Ⅰ、Ⅱ級(jí)新生兒病房轉(zhuǎn)來的危重新生兒在醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療水平較高的NICU得到集中救治。

危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（NETS）的三級(jí)醫(yī)療分級(jí)：I 級(jí)醫(yī)院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、所有分娩點(diǎn)（包括二、三級(jí)醫(yī)院）。要有新生兒觀察室。主要配備新生兒窒息復(fù)蘇設(shè)備，具備新生兒窒息復(fù)蘇技能、非高危分娩產(chǎn)房處理和普通足月新生兒護(hù)理的能力 。II級(jí)醫(yī)院：區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院，三級(jí)綜合性醫(yī)院。要有單獨(dú)的新生兒房間，監(jiān)護(hù)儀，保暖箱，CPAP 。具備新生兒生命體征監(jiān)護(hù)，氧療，CPAP呼吸支持， 一般肺炎的處理，黃疸光療的條件。III級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院（兒童、婦幼醫(yī)院，區(qū)域中心醫(yī)院）。要有一支較高水準(zhǔn)的危重新生兒救治護(hù)理醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和完善的NICU，有呼吸機(jī)，生命體征監(jiān)護(hù)儀，血?dú)鈾z查，X線攝片、B超設(shè)施等。功能：危重新生兒救治、各種呼吸支持、換血、新生兒外科。

按上海市衛(wèi)生局區(qū)域歸屬劃分，我們閔行區(qū)五家產(chǎn)科分娩點(diǎn)的危重新生兒救治中心是復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科。為保障NETS系統(tǒng)的流暢性，每年閔行區(qū)婦幼保健院會(huì)同復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科NICU聯(lián)合組織閔行區(qū)的產(chǎn)科、兒科、新生兒科和兒?？频尼t(yī)護(hù)人員進(jìn)行兩輪的輪訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，以提高基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重新生兒的識(shí)別和救治水平，并就轉(zhuǎn)運(yùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行溝通和交流，及時(shí)改正和修訂工作中的不足，使這一工作更加制度化和科學(xué)化。

2 要有科學(xué)合理的轉(zhuǎn)運(yùn)模式。

縱觀我國(guó)目前危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀，總結(jié)起來有三種模式。①、轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)?；鶎愚D(zhuǎn)出醫(yī)院自己有救護(hù)車或120車，與接收醫(yī)院聯(lián)系后，派人將病人轉(zhuǎn)到接收醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)是快捷。缺點(diǎn)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏一支專業(yè)的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，缺乏較好的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，若新生兒出現(xiàn)病情變化，難以得到有效的救治。②、接收醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。III級(jí)新生兒醫(yī)療單位建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，具有轉(zhuǎn)運(yùn)工具，轉(zhuǎn)出醫(yī)院先與接收醫(yī)院聯(lián)系，由接收醫(yī)院派人、派車去轉(zhuǎn)出醫(yī)院將病人接過來。目前我國(guó)許多醫(yī)院和地區(qū)都是采取這種模式，如廣東，新疆等地。③、由120急救中心完全負(fù)責(zé)。轉(zhuǎn)出醫(yī)院與120聯(lián)系，120派人和車去接收，并轉(zhuǎn)運(yùn)到接收醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)搶救設(shè)備齊全。缺點(diǎn)是等120排隊(duì)要耗時(shí)間，再則，我國(guó)120急救隊(duì)伍缺乏專業(yè)的新生兒救治技能。

上海市在結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)、總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)和對(duì)比兄弟省市轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)劣的基礎(chǔ)上，在上海市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，在上海市圍產(chǎn)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組的積極醞釀及籌備下，創(chuàng)立了特色的120與接收醫(yī)院相結(jié)合的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式。即轉(zhuǎn)出醫(yī)院與接收醫(yī)院聯(lián)系，請(qǐng)求轉(zhuǎn)運(yùn)。接收醫(yī)院通知120派車到接收醫(yī)院。接收醫(yī)院的高年資新生兒?？漆t(yī)生和護(hù)士帶轉(zhuǎn)運(yùn)工具一起去轉(zhuǎn)出醫(yī)院，并積極參與危重新生兒初步處理后將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)回接收醫(yī)院。上海市衛(wèi)生局將上海19個(gè)區(qū)縣劃區(qū)，分配給組織成立的6家新生兒搶救轉(zhuǎn)運(yùn)中心，6家轉(zhuǎn)運(yùn)中心與所在區(qū)的120中心緊密合作，進(jìn)行對(duì)口轉(zhuǎn)運(yùn)。優(yōu)點(diǎn)：劃區(qū)分片，固定對(duì)口，設(shè)備精良，轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍專業(yè)化。NICU提供的訓(xùn)練有素的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)可以更有效地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理，全面提高危重新生兒救治質(zhì)量【4】。我們閔行區(qū)自該系統(tǒng)啟動(dòng)以來，未發(fā)生一例轉(zhuǎn)運(yùn)途中新生兒死亡的病例。缺點(diǎn)等待120排隊(duì)，再等待120去接收醫(yī)院接轉(zhuǎn)運(yùn)人員，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。

3 要把握好轉(zhuǎn)運(yùn)指征和時(shí)機(jī)。

轉(zhuǎn)運(yùn)指征過嚴(yán)會(huì)錯(cuò)失最佳就治時(shí)機(jī)，過松會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。那么，那些情況下的新生兒需要轉(zhuǎn)運(yùn)呢？①、窒息需經(jīng)氣管插管復(fù)蘇的新生兒，復(fù)蘇后評(píng)估是否有腦損傷？是否有循環(huán)功能障礙？是否有嚴(yán)重酸中毒？5分鐘、10分鐘APGAR評(píng)分是否≤3分？是否有其他嚴(yán)重合并癥？如果有上述問題，積極處理后，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院。②、呼吸系統(tǒng)問題，呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎糞吸入綜合征、頻發(fā)呼吸暫停經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)，而又無機(jī)械通氣條件，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)。ELBW最好先用PS預(yù)防。肺出血和ARDS要先插管，建立呼吸支持以后，再轉(zhuǎn)運(yùn)。③、早產(chǎn)兒，出生體重<1500g； 胎齡<32～33周；④、新生兒重癥感染或休克，先糾正酸中毒、低血壓。休克新生兒要先擴(kuò)容，使用血管活性藥物，然后轉(zhuǎn)運(yùn)。⑤、內(nèi)分泌與代謝急癥。小兒無明顯缺氧史，但肌張力低下，反應(yīng)差，有反復(fù)低血糖，嚴(yán)重酸中毒且治療效果不好者，應(yīng)考慮先天性代謝疾病，要轉(zhuǎn)院做進(jìn)一步的檢查。⑥、各種嚴(yán)重的先天性畸形如：先天性膈疝、脊髓嵴膜膨出、腸胃道閉鎖、食道氣管瘺等及嚴(yán)重產(chǎn)傷如內(nèi)臟破裂、大出血要轉(zhuǎn)運(yùn)。⑦、新生兒嘔吐，腹脹，尤其是早產(chǎn)兒，有感染、缺養(yǎng)，不當(dāng)喂養(yǎng)史的，要高度懷疑NEC，立即拍腹部平片，禁食、胃腸減壓，抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)。嘔吐、腹脹患兒外科問題不能除外者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)。⑧、新生兒重癥高膽紅素血癥。達(dá)到光療指標(biāo)，但沒有光療儀。達(dá)到換血指標(biāo)，但沒有換血技術(shù)。懷疑溶血，感染伴黃疸可以轉(zhuǎn)院。⑨、新生兒心血管急癥：PPHN青紫較明顯者及復(fù)雜先心需聯(lián)系轉(zhuǎn)院。PDA、ASD、VSD、，無癥狀的可以暫時(shí)不轉(zhuǎn)院，但有青紫、心衰、呼吸困難者需轉(zhuǎn)運(yùn)。有心力衰竭小兒，先用藥物控制病情后再轉(zhuǎn)運(yùn)。心律失常，室上速、房室傳導(dǎo)阻滯者轉(zhuǎn)院。⑩、反復(fù)發(fā)生的診斷不明確的驚厥患兒和嚴(yán)重酸中毒，頑固性低或高血糖癥要轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)于情況不好，原因不明，診斷不清的患兒要在維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)積極聯(lián)系轉(zhuǎn)至III級(jí)醫(yī)院診治。

4 轉(zhuǎn)運(yùn)病人準(zhǔn)備。

簡(jiǎn)而言之就是The S.T.A.B.L.E. ? Program。從Sugar血糖，Temperature 體溫，Artificial Breathing 人工呼吸，Blood Pressure 血壓，Lab Work 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，Emotional Support 情感支持這幾方面給予支持?；鶎赢a(chǎn)院要及時(shí)識(shí)別危重新生兒，發(fā)現(xiàn)問題給予基本的處理，保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，從而使轉(zhuǎn)運(yùn)順利實(shí)施，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。病情穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)用STABIE技術(shù)、監(jiān)護(hù)技術(shù)、新生兒危重評(píng)分法、臨床癥狀等作為評(píng)價(jià)患兒病情穩(wěn)定的指標(biāo)，分別于轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及到達(dá)監(jiān)護(hù)中心時(shí)予以評(píng)價(jià)【5】。通過這些指標(biāo)，可以幫助我們客觀地掌握患兒的現(xiàn)狀，及時(shí)的了解病情的進(jìn)展。

5 注意事項(xiàng)。

王三南報(bào)導(dǎo)，蘇州市新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)未開展前7年與開展后7年相比，新生兒病死率由8.08下降至3.74，病死率明顯下降，具有極顯著性意義【6】。國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)也報(bào)道了危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)積極的社會(huì)效應(yīng)。但我們知道，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)連續(xù)的監(jiān)護(hù)治療的過程，相當(dāng)于一個(gè)連續(xù)NICU[7]。所以，我們要注意以下幾點(diǎn)，①、保持危重新生兒綠色轉(zhuǎn)運(yùn)通道的24小時(shí)暢通。接收醫(yī)院要初步了解患兒的基本病史及現(xiàn)狀，必要時(shí)對(duì)基層產(chǎn)院給予技術(shù)上的指導(dǎo)。②、要有規(guī)范的交接病人手續(xù)，包括家長(zhǎng)簽字的同意轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知單，患兒詳盡的病史及治療情況。③、轉(zhuǎn)運(yùn)小組要對(duì)患兒進(jìn)行基本的生命體征檢查和處理，保證生命體征的平穩(wěn)和應(yīng)急條件的具備方才轉(zhuǎn)運(yùn)，盡可能避免患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡的不利現(xiàn)象出現(xiàn)。

綜上所述，不同的國(guó)家，不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院，其采取的轉(zhuǎn)運(yùn)模式也不盡相同。各地應(yīng)因地制宜，結(jié)合自身的特點(diǎn)，建立起一套適宜于自己地區(qū)的行之有效的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，最大程度的實(shí)現(xiàn)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的—使危急重新生兒在第一時(shí)間內(nèi)得到有效的救治這一最終目標(biāo)。。

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