病人病情匯總表的設(shè)計和在護理工作中的應用

劉新榮　于君

【摘 要】目的：促進護士全面系統(tǒng)了解病情，提高護理質(zhì)量，保證護理安全，并積累臨床資料。方法：自行設(shè)計病人病情匯總表（下稱：匯總表），由當班護士概括填寫病情，做口頭及書面交班。對病人后續(xù)修正診斷及更改治療方案、護理措施等，由當班護士及時填寫。每月整理裝訂成病人病情一覽冊。結(jié)果：通過匯總表的設(shè)計和使用，培養(yǎng)護士系統(tǒng)概括病情的能力，使三班護士簡便、全面了解病人病情。結(jié)論：匯總表的應用提高?？茦I(yè)務(wù)水平和交接班質(zhì)量，充分落實護理核心制度，保證護理安全，并積累臨床資料。由于匯總表設(shè)計簡明，填寫方便，未增加護士工作量。

【關(guān)鍵詞】病人病情匯總表；設(shè)計；應用

了解病人的病情是護士在臨床護理工作中的最基本要求。在工作中，由于床位周轉(zhuǎn)加快，工作量加大，護理人員缺編，人員構(gòu)成年輕化及護理工作三班交接的工作特點等，常常導致護士不能全面的了解病人病情，護理工作只是被動的執(zhí)行醫(yī)囑，不能體現(xiàn)和提高?？茦I(yè)務(wù)水平，無法很好的進行整體護理，降低護士的自我價值和效能感，并且易引起護理差錯的發(fā)生。針對這一現(xiàn)象，我們從2012年開始自行設(shè)計和應用病人病情匯總表。取得滿意效果。現(xiàn)報告如下：

1 資料及方法

1.1 設(shè)計初衷 護理工作三班交接的特點，要求不僅專業(yè)護士，包括夜班護士都必須全面了解病人病情，使觀察、護理病人心中有數(shù)，有的放矢。如何使護士重視病情了解、方便獲悉病情、提高和培養(yǎng)概括病情的能力，基于上述目的，設(shè)計并應用。

1.2 記錄內(nèi)容：包括病人入院時間，床號，姓名，年齡，診斷，癥狀，體征，既往史，特殊檢查，治療，護理級別，飲食，護理要點。

1.3 記錄方法：病情報告表由白班專業(yè)護士針對當日入院新病人進行總結(jié)填寫，交班給夜班護士，在交班的時候進行簡短的介紹，夜班護士可以在最短的時間內(nèi)對病人的病情有一個大概的了解，在夜間可以更好的為病人服務(wù)，杜絕差錯事故的發(fā)生。病情匯總表可以使專業(yè)護士更好的了解病人的病情變化，并且提高系統(tǒng)總結(jié)和概括病情的能力，對于休班當日收治的病人也可以用最短的時間、簡單明了的方式來了解。最后將病情總結(jié)表裝訂成冊，成為科室病人病情一覽表。

2 結(jié)果

通過病情報告表的設(shè)計和臨床應用，取得較好效果。在臨床交接班、晨會交班提問、護理部檢查等護理工作中，效果滿意，護理質(zhì)量提高，病人滿意度提高。

3 討論

3.1 培養(yǎng)護士系統(tǒng)了解和概括總結(jié)病情的能力。病情總結(jié)表項目清楚，填寫簡單，從內(nèi)容上使護士了解病情概括的要點，提高年輕護士總結(jié)和臨床分析能力，積累?？浦R，培養(yǎng)專業(yè)水平。

3.2 便于三班護士迅速、全面了解病情。夜班護士要求全面了解病人病情變化，通過病情匯總表，使護士能夠迅速、簡便獲取病人信息，工作做到心中有數(shù)，觀察病人有目的、有重點，提高預見能力，以隨時應對意外突發(fā)事件，提高搶救、護理水平。

3.3 落實護理核心制度，提高交接班質(zhì)量。交接班環(huán)節(jié)是護理工作的重點環(huán)節(jié)，也是薄弱環(huán)節(jié)。有效、高質(zhì)量的交接班是保證病人病情觀察和治療護理連續(xù)性的重要手段。通過病情匯總表，使病情交接不僅床頭口頭交班，更有書面交班，同時作為護理記錄的補充，使交接班內(nèi)容突出，護士了解迅速、全面，有效保證護理質(zhì)量。

3.4 制成病人病情一覽冊，為護理科研積累臨床資料。