瑞格列奈：腎衰糖友的首選

方健

1980年，我國(guó)第一次展開(kāi)糖尿病調(diào)查，當(dāng)時(shí)的患病率尚不足1%，而如今，糖尿病患病率已飆升至10%左右，這一數(shù)據(jù)令人震驚，同時(shí)也讓我們更加關(guān)心糖尿病及其治療藥物。

在眾多降糖藥物中，瑞格列奈（商品名諾和龍、孚來(lái)迪等）憑借其獨(dú)特的作用特點(diǎn)、卓越的降糖效果、良好的用藥安全性，成為2型糖尿病的一線(xiàn)治療藥物。

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

糖尿病分為1型和2型，前者自身完全無(wú)法制造胰島素，后者只是自身無(wú)法制造足夠的胰島素，或胰島素?zé)o法適當(dāng)發(fā)揮功能。顯然，糖尿病患者高血糖的原因就是胰島素出了問(wèn)題。和其他降糖藥一樣，瑞格列奈的降糖作用機(jī)制也與胰島有關(guān)。

研究表明，瑞格列奈能通過(guò)刺激胰腺分泌胰島素而發(fā)揮作用，模仿生理性胰島素分泌，因此也被稱(chēng)為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”，可適應(yīng)于不同生活方式的患者，誘導(dǎo)患者恢復(fù)正常的糖代謝規(guī)律，提高患者的生活質(zhì)量。瑞格列奈可迅速安全地降低2型糖尿病患者的血糖水平，對(duì)胰腺有良好的保護(hù)作用，對(duì)延緩糖尿病的發(fā)展和減少糖尿病的并發(fā)癥有積極的意義。

在瑞格列奈問(wèn)世之前，促胰島素分泌類(lèi)藥物只有磺脲類(lèi)降糖藥，這一類(lèi)藥物與磺胺類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)類(lèi)似，代表藥物有格列齊特、格列吡嗪等。二者都能促進(jìn)胰腺分泌胰島素，區(qū)別何在？

第一，與磺脲類(lèi)藥相比，瑞格列奈起效作用快而刺激胰島素分泌的時(shí)間短暫，其最大胰島素刺激作用出現(xiàn)在餐后，因此能快速降低餐后血糖，進(jìn)而達(dá)到良好的整體血糖控制。第二，由于瑞格列奈藥理作用時(shí)間比磺脲類(lèi)藥短，發(fā)生嚴(yán)重低血糖和夜間低血糖的幾率相對(duì)降低。

腎衰糖友首選

其實(shí)，二甲雙胍才是各國(guó)指南共同推薦的2型糖尿病首選藥物，然而該藥的禁忌證之一就是腎臟疾病，有肝臟疾病的患者一般也應(yīng)避免使用二甲雙胍。于是，瑞格列奈閃亮登場(chǎng)。

由于瑞格列奈92%以上經(jīng)糞膽途徑排出，不加重腎臟負(fù)擔(dān)，腎衰患者服用后不會(huì)因?yàn)樗幬镄罘e導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高，進(jìn)而產(chǎn)生低血糖，早在2001年，歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)就去除了瑞格列奈“腎功能不全患者禁用”的禁忌證。2003年，在3個(gè)國(guó)家的32個(gè)中心進(jìn)行的瑞格列奈療效和安全性研究，281名2型糖尿病患者完成了研究，其中腎功能正常者151例，不同程度腎功能不全者共130例?；颊呒韧褂每诜堤撬幓蛞葝u素治療1年以上，給予瑞格列奈治療，結(jié)果顯示，患者使用瑞格列奈均不顯著增加低血糖發(fā)生率。于是，瑞格列奈也成為伴腎衰的2型糖尿病患者的首選用藥。

不過(guò)，瑞格列奈也經(jīng)過(guò)肝臟代謝，因此對(duì)肝功能損害患者，應(yīng)適當(dāng)減量，謹(jǐn)慎使用，以防止低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

值得一提的是，糖尿病患者合并腎臟疾病、腎功能輕度異常時(shí)，尚可使用格列喹酮（糖適平），該藥的說(shuō)明書(shū)中也未將肝功能不全列為禁忌。除了瑞格列奈和格列喹酮，其余的口服降糖藥均提示肝腎功能不全慎用，而二甲雙胍、磺脲類(lèi)強(qiáng)效降糖藥物尤其突出，應(yīng)該注意。此外，臨床醫(yī)生還推薦嚴(yán)重肝腎功能不全的患者使用胰島素治療。

適應(yīng)人群有限

對(duì)于糖尿病新患者而言，推薦初始劑量為每次0.15毫克，對(duì)于以往使用過(guò)降糖藥的患者，初始劑量為每次1毫克，通常餐前15分鐘內(nèi)服藥，根據(jù)降糖效果逐漸加量或減量，每次最大劑量為4毫克，每天最大劑量為16毫克。當(dāng)然，瑞格列奈作為一種處方藥，“糖友”們一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，特別是對(duì)于衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，更應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。

瑞格列奈也可以和其他類(lèi)型降糖藥物聯(lián)合使用，比如二甲雙胍，它可以通過(guò)促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用達(dá)到降糖作用，但可能出現(xiàn)胃腸道不適的不良反應(yīng)，而與瑞格列奈聯(lián)合使用，可使不良反應(yīng)發(fā)生幾率下降。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，瑞格列奈和二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用能更好地發(fā)揮降糖作用。需要注意，聯(lián)用時(shí)應(yīng)減少瑞格列奈的劑量。

瑞格列奈安全性相對(duì)較好，但仍需注意以下不良反應(yīng)——

◇過(guò)敏反應(yīng)

如皮膚瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹等。

◇低血糖

癥狀包括焦慮、頭暈、出汗、震顫、饑餓和注意力不集中。這些反應(yīng)通常較輕微，通過(guò)給予碳水化合物較易糾正。若較嚴(yán)重，應(yīng)到醫(yī)院輸注葡萄糖。

瑞格列奈與其他藥物合用可能會(huì)增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。

◇視覺(jué)異常、胃腸道不適、肝功能異常等

如果出現(xiàn)上述不適，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，考慮是否停藥。

總之，瑞格列奈作為第一個(gè)非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑，具有“快進(jìn)快出”、有效模擬生理性胰島素分泌作用，從而有效降低空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白，其代謝物92%經(jīng)糞膽排出，輕中度腎功能不全仍可使用，極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖，且具有服藥依從性好（進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥）的優(yōu)點(diǎn)，目前看來(lái)，它的“一線(xiàn)藥物”地位不容動(dòng)搖。

遺憾的是，瑞格列奈的適應(yīng)人群有限，它只能用于胰島仍具有分泌胰島素功能的糖尿病患者。如果胰島完全不能分泌胰島素，即“C-肽”檢測(cè)結(jié)果為陰性，使用瑞格列奈無(wú)效。