沈丕安教授診治類風濕關節(jié)炎經驗

姚重華　沈丕安

【摘 要】 文章從類風濕關節(jié)炎辨治要點、衛(wèi)氣留滯致痹、不同類型的診治特點、用藥原則、常見兼證的治療、微觀辨證用藥等方面對沈丕安教授診治類風濕關節(jié)炎的經驗做了總結介紹。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；中醫(yī)藥治療；沈丕安；經驗

沈丕安教授是上海市名老中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對風濕病診治有著豐富的經驗。類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）作為常見的風濕病，沈丕安教授對其診治有其獨到的見解和方法，臨床療效頗佳。筆者有幸成為沈丕安名老中醫(yī)學術經驗傳承人之一。茲將臨床隨師診治RA之經驗加以歸納整理，介紹于下。

1 RA的辨治要點

沈丕安教授認為，《素問·痹論》篇中提出RA的病因病機由風寒濕三氣所致是正確的，但并不局限于三氣，熱邪也是很重要的致痹因素。瘀血和痰飲是病理性的，加重了病情。風寒濕熱為外邪，痰瘀為內邪，六邪均可化為毒邪，成為七邪。七邪為外邪實邪，而其本為虛證，腎陰不足，久則真陰衰弱，精血虧損，筋骨損傷。因此，RA的病機為“風寒濕熱痰瘀毒+腎虛”，即“7+1”發(fā)病機制[1-2]。

沈丕安教授根據RA“7+1”發(fā)病機制，提出治療RA應以祛邪為主，包括祛風化濕、清熱解毒、溫寒化飲、化瘀通絡，并結合養(yǎng)陰益腎。由此擬定了治療該病的有效方劑—羌活地黃湯[3-5]。藥物組成：羌活、生地黃、黃芩、苦參、金雀根、制川烏、白附子、姜黃、白芥子。方中羌活解表寒，祛風濕，利關節(jié)，生地黃補腎滋陰、清熱生津；黃芩清熱燥濕。解毒，苦參清熱燥濕，金雀根補氣活血止痛，制川烏祛風除濕、溫經止痛，白附子燥濕化痰、祛風止痙、解毒散結止痛，姜黃破血行氣，通經止痛，白芥子溫肺豁痰利氣、散結通絡止痛。諸藥合用，補虛瀉實，標本兼顧，共奏養(yǎng)陰祛邪、化瘀解毒之效。

2 衛(wèi)氣留滯而致痹的觀點[6-7]

沈丕安教授認為，RA的發(fā)病為衛(wèi)氣留滯、衛(wèi)氣內伐所致?！秲冉洝诽岢鲲L濕痹病的發(fā)生，并非衛(wèi)氣虛弱，而是衛(wèi)氣稽留，衛(wèi)氣實滯，脈道不通，從而發(fā)病致痹。《靈樞·口問》曰：“脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經脈空虛，血氣不次，乃失其常?！薄秲冉洝飞杏小靶l(wèi)氣內伐”的觀點（《靈樞·營衛(wèi)生會》）衛(wèi)氣內伐的意思就是衛(wèi)氣能在體內戕伐自身而致病。至今，這種觀點對于風濕病的治療仍有指導意義。

沈丕安教授認為，RA的辨證主要是實證，而不是虛證，治療不是增強衛(wèi)氣功能，不宜使用玉屏風散、補中益氣湯等增強衛(wèi)氣的方劑來防治。臨床觀察長期服用人參或重用黃芪都能促使RA腫痛病情加重，后又觀察到黃芪能促使抗CCP抗體滴度上升。這也證實了《臨證指南醫(yī)案·痹》提出的“人參及溫補之藥者”“恐有留邪之患”的觀點。因此，對RA的治療，沈丕安教授很少使用人參、黃芪等補氣益氣類藥物。

沈丕安教授根據RA“衛(wèi)氣留滯、衛(wèi)氣內伐”的致病理論，以及“7+1”的發(fā)病機制，提出治療該病應以祛除外邪、疏通經脈為主，包括祛風化濕、清熱解毒、溫寒化飲、化瘀通絡，并結合養(yǎng)陰益腎。經過多年臨床實踐，篩選出治療RA的有效中藥，如祛風者，首選羌活；祛寒者，選用制川烏、片姜黃、桂枝；祛濕毒者，用苦參；清熱者，選忍冬藤、黃芩、黃連、生石膏；祛痰者，首選葶藶子、白芥子；化瘀者，用莪術、牡丹皮、赤芍；補腎者，用生地黃、熟地黃、鹿角片等。

3 不同類型的診治特點

由于RA病程遷延，病勢纏綿，臨床表現復雜多變，沈丕安教授對不同類型的RA均有較深的臨床體會，臨床診治有鮮明的特點。按病程分，早中期以關節(jié)腫脹疼痛為主，常伴發(fā)熱，無關節(jié)畸形，很少累及內臟損害，治療以羌活地黃湯為基礎祛邪為主；晚期以關節(jié)腫脹為主，疼痛較輕，少見發(fā)熱，常見關節(jié)畸形，可累及內臟（肺、心、腎），中醫(yī)證候常有腎虛表現，治療以羌活地黃湯為基礎兼顧補腎壯骨。按病情屬性分，急性期以四肢關節(jié)腫痛為主，少有虛損證候，如乏力、消瘦、關節(jié)筋骨破壞等，臨床表現與奇經八脈更為密切，治療上不需要考慮內臟之虛損，將七邪消除后，疾病逐漸控制而緩解；慢性期關節(jié)腫痛反復發(fā)作，關節(jié)畸形，肌肉萎縮，久病成虛，累及陰陽氣血，臟腑虛損，以腎虛骨損為重。治療以補腎壯骨為主，同時兼顧溫陽祛寒與養(yǎng)陰清熱，常用補腎壯骨藥有生地黃、熟地黃、川續(xù)斷、杜仲、骨碎補、接骨木、淫羊藿、肉蓯蓉、炙龜甲、鹿角片等。按年齡分，幼兒RA發(fā)病時間短，關節(jié)腫痛反復發(fā)作，常伴發(fā)熱，實驗室檢查如RF、抗CCP抗體均陰性，治療上既要溫陽祛寒，又要養(yǎng)陰清熱；因常伴發(fā)熱，需加用清熱解毒瀉火之品，如金銀花、生石膏、青蒿、黃芩等，并加用雞內金、香櫞皮、藿香、白豆蔻等消食和胃之品；老年RA關節(jié)腫痛反復發(fā)作，關節(jié)畸形，肌肉萎縮，以腎虛骨損為重，虛瘀為主，治療上既要溫陽祛寒，又要養(yǎng)陰清熱，陰陽寒熱，內外虛實同治。

4 RA用藥原則

沈丕安教授認為，RA具有免疫紊亂、變態(tài)反應、炎性腫痛及血管炎性病變的特點，因此臨床所用中藥需同時具備免疫調節(jié)、抗變態(tài)反應、抗炎解痛及抗血管炎的作用。根據這一思路，結合多年臨床經驗，沈丕安教授篩選出一系列有效中藥，如具備免疫調節(jié)作用的中藥有金雀根、虎杖根、五加皮、徐長卿、苦參等；抗變態(tài)反應的中藥有忍冬藤、黃芩、黃連、制烏頭、白附子、細辛、當歸、姜黃等；抗炎解痛的中藥有羌活、制川烏、白附子、姜黃等；抗血管炎的中藥有生地黃、郁金、牡丹皮、莪術、川芎等。此外，沈丕安教授還精選出具有抑制血管通透性的中草藥，如葶藶子、白芥子、桂枝、桑白皮等。

羌活地黃湯就是根據RA“風寒濕熱痰瘀毒+腎虛”，即“7+1”發(fā)病機制，結合上述用藥思路，參考治療外感風寒濕邪之九味羌活湯，治療歷節(jié)病的烏頭湯，以及治療狐惑病的苦參湯等，創(chuàng)制而成新的方劑。由于生地黃滑腸易瀉，部分患者應減少用量，或加用生、熟地黃等量同用，或加用炮姜炭、芡實；對于膝關節(jié)滑囊積液較多的患者，加用葶藶子、桂枝、莪術；由于羌活地黃湯太苦，長期服用容易損傷脾胃，因此常加用中成藥藿香正氣膠囊、左金丸等，或者在湯劑中加入陳皮、佛手、白豆蔻、甘草、大棗等，保護脾胃，改善口味，以使患者能夠堅持長期服用中藥。

5 RA常見兼證的治療

RA常并發(fā)多種癥狀，消除兼證，患者治愈疾病的信心也就增強了，因此對兼證的治療亦顯得頗為重要。對于RA臨床兼證的治療，沈丕安教授也有獨到的經驗。發(fā)熱者，加用水牛角30 g、金銀花30 g、青蒿30 g；咳嗽咯痰者，加用炙麻黃12 g、苦杏仁12 g、紫菀30 g、浙貝母12 g；胃脘疼痛者，加用黃連9 g、吳茱萸3 g、陳皮6 g、佛手6 g、白豆蔻3 g；納差者，加用雞內金9 g、麥芽12 g；寐差者，加用夜交藤30 g、石菖蒲12 g、酸棗仁30 g；口腔潰瘍者，加用土茯苓30 g、黃連9 g、蒲黃12 g；

頭暈者，加用天麻9 g、鉤藤12 g、葛根30 g；頭痛者，加用白蒺藜30 g、蔓荊子12 g；咽痛者，加用玄參12 g、射干9 g；眼蒙者，加用青葙子30 g、密蒙花12 g、秦皮30 g；腰痛者，加用杜仲12 g、川續(xù)斷12 g；上肢酸痛者，加用桂枝9 g、桑枝30 g；下肢酸痛者，加用獨活12 g、川牛膝30 g；脅肋疼痛者，加用郁金12 g、柴胡12 g；口干者，加用生地黃30 g、烏梅12 g、蘆根30 g；大便干者，加用生大黃9 g、虎杖30 g；腹瀉者，加用石榴皮12 g、芡實12 g；胸悶心慌者，加用鬼箭羽30 g、石菖蒲12 g；脫發(fā)者，加用制首烏30 g、墨旱蓮30 g；皮疹瘙癢者，加用白鮮皮30 g、地膚子30 g、苦參30 g。

6 微觀辨證用藥

沈丕安教授根據多年的臨床經驗，總結出不少微觀辨“癥”的用藥經驗，療效顯著。肺間質改變者，加用莪術30 g、牡丹皮12 g、赤芍30 g；心包積液、胸水者，加用葶藶子30 g、白芥子12 g、桑白皮30 g；腹水、下肢浮腫者，加用玉米須30 g、冬瓜皮30 g、車前草30 g；轉氨酶升高者，加用垂盆草30 g、雞骨草30 g、連翹30 g；骨髓抑制（白細胞、血小板減少）者，加用熟地黃15 g、鹿角片9 g、山茱萸30 g；尿蛋白升高者，加用山豆根18 g、接骨木30 g、金雀根30 g、制南星30 g、制半夏12 g。

7 小 結

RA作為一種慢性反復發(fā)作的疾病，中醫(yī)藥治療既可控制病情，又能緩解癥狀，并對兼證的治療具有顯著效果。此外，中藥復方的多靶點作用，對于RA多系統(tǒng)受損的治療，具有可行性和可預見性。

中藥是慢性的，用慢性藥治療慢性病，是相應的。中藥治療需要有一個過程，約2～3個月才能開始起效，6個月以后才能明顯有效。如果同時服用西藥，待中藥取得明顯療效后，再將西藥逐漸減量，直至停用，以后單用中藥治療。這個過程大約2～3年，甚至更長，在漫長的治療過程中，病情還會受到各種因素的影響，容易出現反復。一種慢性終身性疾病，要觀察的是遠期療效，3年、5年或更長遠時間的療效會更顯著。

中醫(yī)藥有許多具有免疫抑制作用的藥物，雖然比較弱，不及免疫抑制劑，但不良反應少，適合長期使用，日積月累，就能逐漸地取得療效。此外，中醫(yī)除了尋找消炎鎮(zhèn)痛藥以外，尋找抑制抗體，消除腫脹積液的藥物，可能更為重要。

8 參考文獻

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